GENERALITA’
L’intervento di adesiolisi in video-laparoscopia, nella
maggior parte dei casi, è preparatorio ad un intervento di altro
genere (colecistectomia, appendicectomia, interventi diagnostici o terapeutici
nella pelvi per affezioni ginecologiche, etc.).
E’ possibile comunque che l’intervento abbia come unica
indicazione esclusivamente la lisi di aderenze.
Analogamente a quanto descritto per la VLC, anche questo
intervento viene condotto in anestesia generale con l’ausilio di un ossimetro
e di un capnometro. Si posiziona un sondino naso-gastrico, che viene rimosso
al termine dell’intervento, al fine di detendere lo stomaco.
Il decubito del paziente è condizionato dal tipo
di intervento che dovrà essere praticato dopo l’adesiolisi. Il paziente
viene posto in decubito supino. Se è in programma una VLC gli arti
inferiori vengono abdotti e tra essi si colloca il primo operatore (il
secondo e il terzo operatore si dispongono ai lati del letto operatorio),
mentre se l’intervento è di tipo diverso vengono utilizzate le disposizioni
specifiche. L’induzione del pneumoperitoneo, distendendo l’addome, talvolta
è sufficiente a mettere in trazione le aderenze e a lacerare quelle
più lasse.
PREPARAZIONE DEGLI ACCESSI
Gli accessi sono obbligatoriamente quelli indicati per
l’intervento principale. Se l’adesiolisi è l’unico intervento programmato,
si possono utilizzare solo tre accessi: uno per l’ottica e due per gli
strumenti operatori. Quando si sospetta la presenza di aderenze diffuse
è preferibile introdurre il primo trocar con tecnica "open" in modo
da ridurre al minimo il rischio di lesioni viscerali. L’introduzione "open"
è obbligatoria nel caso vi sia una condizione di occlusione intestinale.
TECNICA OPERATORIA
La tecnica è veramente molto semplice, ma richiede
grande pazienza. Con le pinze da presa si distendono le aderenze che vengono
eliminate con il tagliente o con il dissettore ai quali si collega l’elettrobisturi.
Il coagulatore bipolare si dimostra molto utile per ottenere un coagulazione
discreta e mirata. Il laser si presta bene a questo genere di intervento,
ma il suo uso esclusivo per questo tipo di procedura non è giustificato
dato l’alto costo dell’apparecchio e dei materiali di consumo. L’aumento
della pressione del pneumoperitoneo consente talvolta di stirare le aderenze
e di lavorare più agevolmente. Possono essere eliminate sia le aderenze
viscero-parietali sia quelle viscero-viscerali. In ogni caso è indispensabile
porre la massima attenzione a non provocare lesioni dei visceri cavi. Una
perforazione di un viscere infatti comporta, in linea generale, la necessità
di dover convertire l’intervento.
Figura 1
Sono visibili diffuse aderenze esito di una colecistite
acuta litiasica "raffreddata" con antibioticoterapia.
Figura 2
E’ raffigurato un quadro simile al precedente. Le aderenze
sono maggiormente distese dall’aumento della pressione del pneumoperitoneo.
Figura 3
Con il tagliente, collegato all’elettrobisturi, si tagliano e
contemporaneamente si coagulano le aderenze nella zona meno sanguificata.
Figura 4
Anche situazioni con aderenze omentali diffuse possono
essere agevolmente controllate con pazienza.
MANOVRE FINALI
Dopo l’esplorazione finale e l’irrigazione con soluzione
fisiologica, eventualmente eparinata, si rimuove il pneumoperitoneo e si
procede ad estrarre tutti i trocar e a suturare gli accessi fasciali e
cutanei. In linea di principio, per la sola adesiolisi, non sono necessari
drenaggi.
COMPLICANZE
Per quanto riguarda le possibili complicanze di questo
tipo di intervento vanno segnalate le lesioni ai visceri cavi. A meno che
la lesione viscerale non sia sicuramente minima, è saggio convertire
l’intervento a "cielo aperto" per poter praticare una valutazione del danno
e una riparazione adeguata.