ADESIOLISI IN VL

GENERALITA’
L’intervento di adesiolisi in video-laparoscopia, nella maggior parte dei casi, è preparatorio ad un intervento di altro genere (colecistectomia, appendicectomia, interventi diagnostici o terapeutici nella pelvi per affezioni ginecologiche, etc.).
E’ possibile comunque che l’intervento abbia come unica indicazione esclusivamente la lisi di aderenze.
Analogamente a quanto descritto per la VLC, anche questo intervento viene condotto in anestesia generale con l’ausilio di un ossimetro e di un capnometro. Si posiziona un sondino naso-gastrico, che viene rimosso al termine dell’intervento, al fine di detendere lo stomaco.
Il decubito del paziente è condizionato dal tipo di intervento che dovrà essere praticato dopo l’adesiolisi. Il paziente viene posto in decubito supino. Se è in programma una VLC gli arti inferiori vengono abdotti e tra essi si colloca il primo operatore (il secondo e il terzo operatore si dispongono ai lati del letto operatorio), mentre se l’intervento è di tipo diverso vengono utilizzate le disposizioni specifiche. L’induzione del pneumoperitoneo, distendendo l’addome, talvolta è sufficiente a mettere in trazione le aderenze e a lacerare quelle più lasse.

PREPARAZIONE DEGLI ACCESSI
Gli accessi sono obbligatoriamente quelli indicati per l’intervento principale. Se l’adesiolisi è l’unico intervento programmato, si possono utilizzare solo tre accessi: uno per l’ottica e due per gli strumenti operatori. Quando si sospetta la presenza di aderenze diffuse è preferibile introdurre il primo trocar con tecnica "open" in modo da ridurre al minimo il rischio di lesioni viscerali. L’introduzione "open" è obbligatoria nel caso vi sia una condizione di occlusione intestinale.

TECNICA OPERATORIA
La tecnica è veramente molto semplice, ma richiede grande pazienza. Con le pinze da presa si distendono le aderenze che vengono eliminate con il tagliente o con il dissettore ai quali si collega l’elettrobisturi. Il coagulatore bipolare si dimostra molto utile per ottenere un coagulazione discreta e mirata. Il laser si presta bene a questo genere di intervento, ma il suo uso esclusivo per questo tipo di procedura non è giustificato dato l’alto costo dell’apparecchio e dei materiali di consumo. L’aumento della pressione del pneumoperitoneo consente talvolta di stirare le aderenze e di lavorare più agevolmente. Possono essere eliminate sia le aderenze viscero-parietali sia quelle viscero-viscerali. In ogni caso è indispensabile porre la massima attenzione a non provocare lesioni dei visceri cavi. Una perforazione di un viscere infatti comporta, in linea generale, la necessità di dover convertire l’intervento.
 
 


Figura 1
Sono visibili diffuse aderenze esito di una colecistite acuta litiasica "raffreddata" con antibioticoterapia.


Figura 2
E’ raffigurato un quadro simile al precedente. Le aderenze sono maggiormente distese dall’aumento della pressione del pneumoperitoneo.


Figura 3
Con il tagliente, collegato all’elettrobisturi, si tagliano e contemporaneamente si coagulano le aderenze nella zona meno sanguificata.


Figura 4
Anche situazioni con aderenze omentali diffuse possono essere agevolmente controllate con pazienza.


 







MANOVRE FINALI
Dopo l’esplorazione finale e l’irrigazione con soluzione fisiologica, eventualmente eparinata, si rimuove il pneumoperitoneo e si procede ad estrarre tutti i trocar e a suturare gli accessi fasciali e cutanei. In linea di principio, per la sola adesiolisi, non sono necessari drenaggi.

COMPLICANZE
Per quanto riguarda le possibili complicanze di questo tipo di intervento vanno segnalate le lesioni ai visceri cavi. A meno che la lesione viscerale non sia sicuramente minima, è saggio convertire l’intervento a "cielo aperto" per poter praticare una valutazione del danno e una riparazione adeguata.

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