Caso Clinico
Si trattava di una paziente di 75 anni con anamnesi positiva per cardiopatia ischemica. Il paziente riferiva episodi ripetuti, sempre più frequenti, di vomito alimentare; non era presente ittero. Gli esami ematochimici erano nella norma. L'Rx digerente dimostrava una notevole gastrectasia con ritardato svuotamento gastrico. La TC dimostrava la presenza di una massa cefalopancreatica. Si poneva dunque l'indicazione a un intervento in grado di consentire solo lo svuotamento gastrico rinunciando all'asportazione della massa neoplastica vista l'età avanzata del malato.

Alcune immagini della diagnostica:

Figura 1 Notevole gastrectasia dimostrata con Rx digerente con bario.

Figura 2 Difficoltoso scarico pilorico dimostrato con Rx digerente con bario.

Figura 3 Immagine TC di massa cefalopancreatica.

La tecnica chirurgica
L'intervento inizia con il posizionamento di 4 port, disposti a rombo, o 5 port, disposti a pentagono.
 

L'intervento inizia con l'individuazione di un'ansa digiunale a circa 40 cm dal Treitz. L'ansa digiunale viene giustapposta allo stomaco e viene fissata con due punti di sospensione per facilitare le manovre successive.	Figura 4 Passaggio del primo punto di sospensione (a sinistra).	Figura 5 Il punto ha interessato la parete digiunale.
Figura 6 Punto sulla parete gastrica; la freccia indica una loop di filo tra la parete digiunale (anteriore) e quella gastrica (posteriore).	Figura 7 Annodamento del primo nodo; prima mezza chiave.	Figura 8 Annodamento del primo nodo; seconda mezza chiave.
Questa fase dell'intervento si completa con il passaggio del secondo punto di sospensione (a destra).	Figura 9 Secondo punto di sospensione.	Figura 10 E' stato passato il punto.
Figura 11 Annodamento: prima mezza chiave.	Figura 12 Seconda mezza chiave.	E' possibile, ma non tassativo,  posizionare altri punti. I punti non hanno la funzione di fissare tra loro i visceri, ma solo di repere e di aiuto per la trazione.

 
 

La seconda fase dell'intervento prevede la confezione dell'anastomosi gastro-enterica. Per mezzo di due breccie, una sullo stomaco e una sul diguno, viene introdotta l'endo-GIA e praticata l'anastomosi.	Figura 13 Vengono marcati i punti dove praticare gli accessi al lume gastrico e digiunale.	Figura 14 Apertura del digiuno; lo stomaco è già stato aperto.
Figura 15 L'endo-GIA viene introdotta attraverso le breccie sullo stomaco e sul digiuno.	Figura 16 Una fase successiva dell'introduzione dell'endo-GIA.	Figura 17 Una ulteriore fase della precedente manovra; la suturatrice viene introdotta completamente.
Figura 18 Controllo dell'anastomosi una volta rimossa l'endo-GIA.	Figura 19 L'anastomosi esplorata dall'interno non rivela punti di sanguinamento.	E' molto importante esplorare accuratamente l'anastomosi dall'interno alla ricerca di punti di sanguinamento.

L'intervento si conclude con la chiusura delle due breccie, una sullo stomaco e una sul diguno. La sintesi può essere praticata a mano, ma noi, per ridurre i tempi operatori, preferiamo utilizzare nuovamente una endo-GIA. La sutura viene praticata trasversalmente rispetto all'asse dell'anastomosi gastro-enterica. Normalmente è necessaria una sola endo-GIA, ma in casi particolari può rendersi necessario utilizzare due strumenti.

Figura 20 La gastrotomia e l'enterotomia vengono chiuse con uno o due passaggi di endo-GIA trasversalmente rispetto all'asse dell'anastomosi gastro-enterica; qui è raffigurato in azione la seconda endo-GIA.

Figura 21 Controllo finale della chiusura della gastrotomia e dell'enterotomia.

Figura 22 Controllo finale della chiusura trasversale.

Questo tipo di intervento dura in media 90 minuti e generalmente non è gravato da particolari complicazioni. L'anastomosi solitamente funziona bene già nei primi giorni dopo l'intervento, non appena si risolve l'edema post-chirurgico.

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