Generalià
sulla chirurgia in VL
Lo
strumentario
Apparecchio che utilizziamo è di produzione Zeiss
(MediLive) e consente una visione bidimensionale o tridimensionale. La
visione tridimensionale è possibile grazie a una particolare telecamera
che presenta due sensori CCD con punto visuale separato e ottiche Zeiss
ad alta luminosità. La ricostruzione stereoscopica sul monitor è
realizzata alternando le immagini provenieti dai due sensori CCD alla frequenza
di 50 Hz. L'operatore indossa degli occhiali le cui lenti, composte da
cristalli liquidi, vengono alternativamente opacate in sincronia con le
immagini presentate sul monitor; la sincronizzazione è ottenuta
con un trasmettitore a raggi infrarossi. La ricostruzione cerebrale delle
due immagini separate permette la visone tridimensionale.
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Figura 1
L'apparecchio per la VL con possibilità di visione
tridimensionale. Dall'alto in basso è visibile il monitor, la fonte
di luce, l'alimentatore della telecamera e il videoregistratore. |
Figura 2
La telecamera (1), pur essendo impermeabile e quindi sterilizzabile
a freddo, solitamente non viene sterilizzata, ma, una volta raccordata
all'ottica (2), viene avvolta in una guaina sterile. L'ottica è
connessa da una fibra ottica flessibile (3) alla fonte luminosa (4) allo
Xenon da 250 Watt. |
L'anestesia
e il monitoraggio
L’intervento viene condotto in anestesia generale con
l’ausilio di un ossimetro e di un capnometro, per poter rapidamente bilanciare
e prevenire le possibili variazioni della PCO2
conseguenti all’assorbimento della CO2
dalla cavità addominale, dove viene indotto lo pneumoperitoneo,
insufflando circa 2-4 litri di CO2 sino
ad una pressione di 10-14 mmHg, per consentire la distensione addominale.
Si posiziona un sondino naso-gastrico, che verrà rimosso al termine
dell’intervento, al fine di detendere lo stomaco.
Il paziente viene posto in decubito supino, con arti
inferiori abdotti, tra i quali si colloca il primo operatore. Il secondo
e il terzo operatore si dispongono ai lati del letto operatorio.
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Figura 3
Il paziente è disposto in leggero antitrendelemburg
con gli arti abdotti. Tra gli arti inferiori si colloca il primo operatore,
mentre gli altri due si posizionano ai lati. |
La
preparazione degli accessi
L’induzione del pneumoperitoneo si esegue mediante l’ago
di Veress che viene introdotto perpendicolarmente attraverso un’incisione
periombelicale destra. Altra modalità è quella "open" con
cannula di Hanson.
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Figura 4
L’intervento ha inizio con l'induzione del pneumoperitoneo.
Solitamente si insuflano 2-4 litri di CO2
alla pressione di 10-14 mmHg. |
Figura 5
L'ago di Veress (freccia) viene raccordato con un tubo (freccia)
all'insuflatore. |
Si procede quindi all’introduzione dei trequarti secondo
lo schema riportato sotto:
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Schema 1
Nello schema e in figura sono indicati i quattro siti di
accesso nell’ordine di introduzione in cavità peritoneale: (1) ombelicale,
(2) sotto l’arcata costale sinistra, (3) tra emiclaveare destra e ombelicale
trasversa, (4) tra emiclaveare sinistra e ombelicale trasversa. |
Figura 6
Al trocar transombelicale (1) viene connesso il tubo che
proviene dall'insuflatore. Successivamente questa connessione viene spostata
a un altro trocar (per esempio in 4) per evitare che la CO2
raffreddi l'ottica provocandone l'appannamento. |
Solo il primo trequarti viene introdotto senza controllo
visivo. Per evitare i danni da introduzione cieca si può utilizzare
la tecnica a cielo aperto con cannula di Hanson
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Figura 7
L'ottica viene introdotta per prima attraverso la breccia
ombelicale. |
Si procede dunque all'intervento pianificato preventivamente.
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