Trattamento videotoracoscopico di pneumotorace spontaneo
introduzione
caso clinico 1
caso clinico 2
discussione
Introduzione
Per pneumotorace (PNX) spontaneo si intende la penetrazione di aria nel cavo pleurico per cause eterogenee.  Molteplici condizioni patologiche possono infatti essere causa di un PNX spontaneo: polmoniti batteriche, infarti polmonari, neoplasie pleuriche o broncopolmonari, cisti aeree, sarcoidosi, berilliosi, silicosi, tbc, fibrosi cistica, enfisema polmonare bolloso multiplo. Si parla in tal caso di PNX spontaneo secondario o sintomatico. Pur tuttavia la creazione di una comunicazione diretta tra albero bronchiale e cavità pleurica è spesso la rottura di una formazione bollosa più o meno grande, in genere apicale, isolata o talvolta vicina ad altre lesioni simili ed in comunicazione con un bronchiolo con meccanismo valvolare. Questo tipo di PNX spontaneo primitivo semplice insorge generalmente in pazienti maschi giovani, ad abito astenico, longilinei, sia del tutto improvvisamente, sia in rapporto a sforzi fisici nei quali il paziente abbia effettuato una violenta manovra di Valsalva.
Il trattamento consiste nel drenaggio pleurico posizionato elettivamente nel 2° spazio intercostale all’incrocio con la linea emiclaveare.
Talora (10% dei casi) il PNX spontaneo persiste o recidiva.
La terapia chirurgica del PNX ricorrente prevede allora procedure che mirano a provocare la saldatura pleurica viscero-parietale dell’apice polmonare, quali:
 
- ABRASIONE PLEURICA
- pleurodesi tramite iniezione di talco sterile ( TALCAGGIO )
- PLEURECTOMIA PARZIALE

Modernamente il trattamento chirurgico del PNX viene effettuauo in video-toraco-scopia (VTS) con metodica mininvasiva.
La videotoracochirurgia rappresenta infatti il gold standard nel trattamento del pnx spontaneo primitivo.
Condizione importante per l’effettuazione dell’intervento è che il polmone si collassi completamente o in gran parte. L’intervento è eseguito in anestesia generale con tubo endotracheale a due vie per escludere la ventilazione del polmone ove ha sede il PNX.
La tecnica consiste nei tempi seguenti:
 

1
 posizionamento del paziente in decubito obliquo con l’arto superiore corrispondente iperabdotto in senso craniale
2
 incisione di circa 12 mm nel 5° spazio intercostale sull’ascellare anteriore e introduzione di un port attraverso il quale verrà inserita l’ottica operativa
3
 incisione di circa 5 mm sul 2°-3° spazio intercostale sull’emiclaveare, introduzione di un port (accesso per pinze da presa, forbici, aspiratori, elettrocoagulatori…
4
 incisione di circa 12 mm sul 6°-7° spazio intercostale sulla ascellare media, introduzione di un port (accesso per pinze o eventuale endo GIA)
5
 ispezione del polmone: se il polmone non è perfettamente collassato per la presenza di aderenze si provvederà a lisare le stesse con l’uso di forbici e a coagulare le eventuali emorragie
6
 quando il polmone sarà completamente staccato dalla pleura parietale, l’anestesista provvederà a ventilarlo parzialmente in modo da evidenziare bolle o lacerazioni
7
 le bolle devono essere legate alla base (endo-loop) o suturate (endoGIA)
8
 pleuroabrasione con tampone abrasivo fino a vedere una tenue soffusione emorragica
9
 eventuale talcaggio
10
 posizionamento di un drenaggio pleurico

Abradere la superficie pleurica significa indurre con mezzi meccanici un coalito tra i due foglietti, viscerale e parietale, elidendo il cavo pleurico.
Consiste nell’asportare con mezzi meccanici lo strato superficiale mesoteliale della pleura parietale; la viscerale aderirà a tali aree cruentate, dando luogo alla formazione delle sinechie cicatriziali che impediscono il collasso del polmone in caso di recidiva del pnx.

Caso clinico 1
Viene descritto un caso di pnx spontaneo refrattario trattato con resezione per via videotoracoscopica della bolla enfisematosa.
La paziente, di sesso femminile e dell'età di 72 anni, era affetta da circa 3 anni da episodi ricorrenti di pnx spontaneo di gravità via via maggiore; l'ultimo episodio era del tutto refrattario alla terapia con drenaggio della cavità pleurica e pertanto si poneva l'indicazione alla esplorazione chirurgica della cavità stessa. L'obiettivo era quello di identificare la causa precisa dello spandimento aereo e di trattare la malattia in modo definitivo mediante resezione della bolla enfisematosa o, nel caso non fosse stata identificabile la sede della fuga d'aria, con una pleuroabrasione ed eventuale talcaggio.
 

Una volta provveduto all'accesso alla cavità pleurica si notano subito le diffuse aderenze pleuriche. E' presente anche una falda di versamento che viene aspirato anche per praticare un esame citologico.  Quasi tutta la cavità pleurica è percorsa da una fitta rete di tralci fibrosi che impediscono il completo collasso del polmone. Per mezzo di un ago guida (freccie) si esplora il punto più idoneo per l'introduzione del secondo e del terzo port. Particolare dell'immagine precedente.
Individuata la sede corretta si introduce il port. In questa immagine si vede comparire il mandrino. Tutto il port è penetrato in cavità. Come prima manovra, si inizia col coagulare le aderenze pleuro-polmonari utilizzando un dissettore. Successivamente le aderenze vengono tagliate con le forbici. Viene liberato tutto il polmone anche sulla faccia mediale.
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Le zone di polmone direttamente aderenti alla pleura parietale vengono delicatamente e cautamente scollate. Una volta liberato tutto il polmone lo si esamina e in sede apicale si visualizza la causa del pnx. Si tratta di una bolla di enfisema (freccie). Si procede quindi a resecare la parte di polmone mediante l'applicazione ripetuta di suturatrici lineari. Viene posizionata la prima endo-Gia. Particolare della precedente: la prima endo-Gia viene serrata.
L'aspetto del pezzo dopo la prima sezione. Viene applicata una seconda endo-Gia. L'aspetto del pezzo dopo la seconda sezione; viene applicata una terza endo-Gia utilizzando questa volta il port controlaterale. L'aspetto finale del polmone dopo la rezezione. L'intervento si conclude con il posizionamento del drenaggio toracico e la riespansione del polmone.

Caso clinico 2
Viene descritto un caso di pnx spontaneo recidivante e refrattario alla convenzionale terapia di drenaggio.
Il paziente di sesso maschile, e 30 anni d'età, ha manifestato tre episodi di pnx spontaneo; tutti gli episodi sono stati trattati con il semplice drenaggio della cavità pleurica. L'ultimo episodio di pnx è stato di tipo ipertensivo con modico sbandieramento del mediastino. Con queste premesse si pone indicazione all'intervento di esplorazione del cavo con eventuale pleuroabrasione in vts.

Di seguito vengono riportate le immagini più significative dell'intervento: le didascalie compaiono puntando sull'immagine e lasciando il mouse fermo per qualche secondo.
(alcune immagini arrivano ad occupare 1,2 M, pertanto il caricamento può essere oltremodo lungo in caso di connessione lenta)
 

L'intervento inizia con l'esplorazione del cavo pleurico. Si posiziona il secondo port. Compare qualche aderenza esito dei precedenti interventi di drenaggio della cavità pleurica. Si inizia la pleuroabrasione a partire dall'apice della cavità.
L'abrasione viene estesa a tutte le pareti della cavita pleurica (laterale). L'abrasione viene estesa a tutte le pareti della cavita pleurica (laterale - apicale). L'abrasione viene estesa a tutte le pareti della cavita pleurica (laterale - basale). Si continua l'abrasione fino a cruentare abbondantemente la superficie. Alla fine dell'intervento viene posizionato un tubo di drenaggio.
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Il tubo, posizionato all'apice, viene mantenuto in aspirazione per 2-3 giorni e viene rimosso in 4-5 giornata. Il tubo viene ancorato alla cute mediante un punto.

Discussione
Le tecniche descritte sono di esecuzione piuttosto semplice e prive di particolari complicazioni sia durante l'esecuzione sia nel periodo postoperatorio. Segnaliamo un caso di sindrome di Claude Bernard Horner comparso, in un paziente di 16 anni, dopo un intervento di pleuroabrasione con talcaggio. La sindrome di CBH è una complicanza che non è mai stata riportata in letteratura come sequela di una pleuroabrasione. In effetti bisogna constatare come il traumatismo meccanico, nel caso specifico, sia stato sufficiente a provocare una lesione del ganglio o delle fibre che da esso si dipartono.
Del tutto diverso è il caso di comparsa di una sindrome CBH quando viene utilizzato, nelle vicinanze del ganglio o delle fibre che da esso si dipartono, il bisturi elettrico; in questo caso le correnti vaganti e disperse possono provocare lesioni a distanza dal punto diretto di applicazione e pertanto possono spiegare l'insorgenza di questa sindrome.
  

Gli interventi chirurgici sono stati praticati dal Prof. M. Taviani e dal Dr. P. Diviacco.
La pagina è stata realizzata dal Dr. P. Diviacco con la collaborazione di Marina Plos, studentessa della facoltà di Medicina e Chirurgia, e la supervisione del Prof. M. Taviani.
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