NOTE DI TECNICA CHIRURGICA A CIELO APERTO
Le tecniche a cielo aperto a disposizione fino all'avvento dell'ETS comprendevano interventi  per via:
 

Praticamente abbandonate le altre vie di accesso, attualmente l’alternativa chirurgica è rappresentata dalla denervazione secondo Telford contro quella secondo Atkins. Entrambe le tecniche sono valide e possiedono aspetti positivi e negativi.
Per quanto riguarda la metodica con incisione paravertebrale (ideata nella prima metà del secolo da White) ha un interesse puramente storico in quanto ormai ampliamente superata.
Negli interventi chirurgici tradizionali dopo la incisione della parete toracica il simpatico si trovava subito al di sopra della pleura. Una lesione accidentale della pleura comportava un pneumotoraceda trattare mediante la semplice aspirazione con un drenaggio da mantenere, in media, per 12 ore.
Di seguito descriviamo un caso operato alla fine degli anni '70 attraverso un accesso posteriore extra-pleurico (Adson - Smithwitch). E' stata pratica l'asportazione di T2 e di T3.
 
 

intervento praticato per via "open"

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L’intervento descritto (Adson - Smithwitch) garantisce una ottima visibilità in quanto il campo operatorio è più ampio rispetto alla tecnica di Telford e di Atkins, questo inoltre permette di estendere la resezione fino a T4 e T5. Si tratta di una denervazione pre- e post-gangliare che non richiede l’apertura del cavo pleurico con conseguente formazione di un pneumotorace che allunga notevolmente i tempi di intervento ed il decorso postoperatorio. E' possibile operare la forme bilaterali in un solo tempo. Dal punto di vista funzionale i risultati sono soddisfacenti in quanto la cicatrice si trova sulla linea mediana fuori dalle linee di trazione oblique. L’effettiva convenienza delle metodiche "a cielo aperto" è stata spesso messa in dubbio da molti chirurghi che hanno posto l’accento sulla difficoltà della tecnica e sulla effettiva necessità di sottoporre i pazienti ad un intervento, moderatamente invasivo e non scevro di rischi, per trattare un disturbo che comunque non influisce sulla sopravvivenza. Non bisogna inoltre sottostimare l’aspetto estetico del problema. L’intervento di simpaticectomia toracica nasce come intervento di tipo essenzialmente plastico; questo significa che una tecnica chirurgica in grado di trattare l’affezione in maniera efficace, ma che residua con una cicatrice visibile non è la tecnica migliore. Sono state queste osservazioni a spingere verso la ricerca di nuove tecniche chirurgiche che risultassero meno invasive, più semplici e più sicure.
 

NOTE DI TECNICA CHIRURGICA IN TORACOSCOPIA
con intubazione tracheale separata per i due polmoni
Con la tecnica toracoscopica si entra a diretto contatto della catena simpatica toracica mediante l’introduzione di due, tre o quattro trocars della grandezza di 5 mm e 10 mm nella regione laterale del torace. Il paziente è in posizione semiseduta o in decubito laterale con esposizione ampia della parete laterale del torace e dell’ascella del lato che si sottopone all’intervento. Gli interventi, che sono sempre bilaterali nella nostra casistica, richiedono alla fine dell’intervento da un lato di riposizionare il paziente per l’intervento dal lato opposto.
 
 

La catena del simpatico, che decorre sulla testa delle coste in corrispondenza delle articolazioni costo-vertebrali, è visibile attraverso il foglietto della pleura parietale nei soggetti non obesi e in assenza di ispessimenti pleurici o aderenze tra pleura parietale e viscerale. In caso di difficoltà il capitello costale costituisce il punto di repere per la ricerca della catena simpatica dopo aver aperto la pleura al di sopra di esso.
I gangli simpatici di forma grossolanamente triangolare sono situati nello spazio fra le coste mentre il tronco simpatico decorre sul corpo costale solitamente ben visibile ed anche ben palpabile attraverso la pleura.
Dal ganglio simpatico emergono, ben visibili, i rami grigi specie se si esercita una trazione sul ganglio dopo averlo liberato dalla pleura e dalle altre sue connessioni.
Il più importante dei rami grigi si unisce al nervo intercostale più vicino. Tutti i rami comunicanti grigi vengono sezionati per la asportazione del ganglio dal quale si dipartono.
I nervi intercostali decorrono in un piano più profondo rispetto alla catena simpatica toracica e ciò facilita l’asportazione del simpatico (tronco nervoso e gangli), dopo la resezione dei rami comunicanti grigi.
Nell’iperidrosi delle mani e del cavo ascellare l’asportazione del 2° e del 3° ganglio toracico insieme al tronco nervoso intermedio (sottostellectomia) e la sezione dei rami grigi sono solitamente sufficienti a risolvere la malattia e non provocano la sindrome di Claude Bernard-Horner che si verifica sempre nelle lesioni o asportazione del ganglio stellato.
Una volta penetrati nel cavo pleurico l’intervento di simpaticectomia può essere praticato attraverso una finestra pleurica, di circa 3 cm di lunghezza, creata con l’elettrobisturi.
E’ stato anche descritto un intervento, analogo per risultati, e praticabile con procedimento toracoscopico, mirato alla sezione dei nervi intercostali corrispondenti al 2° e 3° ganglio simpatico, alla sezione dei rami comunicanti grigi e alla sezione del tronco simpatico solo caudalmente al 3° ganglio, ma che non prevede le asportazioni dei gangli e del tronco simpatico intermedio.
Attualmente pratichiamo l’intervento solo per via toracoscopica ed i vantaggi sono sembrati notevoli, paragonabili a quelli già riscontrati in altre procedure toraco- o laparoscopiche che si traducono nell’assenza di dolore, nell’assenza di cicatrici, tranne le piccole incisioni dei trocars, nel più rapido reinserimento nella vita sociale e lavorativa dei pazienti operati.
 

L'intervento chirurgico in toracoscopia, caso clinico n° 1
con intubazione tracheale separata per i due polmoni
L'anestesia generale è indispensabile considerando il tipo di accesso al cavo toracico che comporta un pneumotorace. L’intubazione tracheale deve consentire la ventilazione separata dei due polmoni;

1. paziente in decubito laterale con l’arto controlaterale rispetto al lato dell’intervento disteso lungo il corpo e l’arto omolaterale all’intervento piegato a 90° rispetto al corpo e sostenuto da un archetto;
2. modesto anti-Trendelemburg tale da consentire al polmone escluso dalla ventilazione di cadere, per gravità, verso il basso;
3. introduzione del 1° port e, solo se necessario, pneumotorace modesto con CO₂ a 8 mmHg: alte pressioni non solo non sono necessarie, ma possono provocare o accentuare uno "sbandieramento del mediastino" che deve essere assolutamente evitato per le sequele emodinamiche e della dinamica respiratoria che inevitabilmente comporta. Una volta che il polmone è collassato è possibile ridurre ulteriormente la pressione o addirittura escludere del tutto l’insuflazione;
4. introduzione in tutto di 2, 3 o 4 port a seconda del tipo di intervento che si desidera praticare e dello strumentario disponibile;
5. identificazione della seconda costa come punto di repere;
6. apertura della pleura e identificazione della catena gangliare (impossibile in caso di: aderenze pleuriche, grasso sub pleurico (pazienti obesi), pachipleuriti
7. usare con estrema cautela il bisturi elettrico per evitare lesioni termiche da corrente dispersa al ganglio stellato (S. di Horner);
8. curare attentamente l’emostasi ed eventualmente richiudere la pleura con alcuni punti per evitare la formazione di raccolte sieroematiche;
9. posizionare eventuale tubo di drenaggio del cavo pleurico per 12-48 ore;
10. riposizionamento del malato sul tavolo operatorio e trattamento controlaterale.

L'intervento è stato portato a termine in circa 20 minuti (tempo operatorio per ogni singolo lato). Contando i tempi necessari al posizionamento sul letto operatorio e al riposizionamento per operare il lato controlaterale la durata sale a circa 110 minuti. I drenaggi in cavità pleurica sono stati rimossi in 1^a e in 2^a  giornata. La malata è stata dimessa in 3^a  giornata.
 

NOTE DI TECNICA CHIRURGICA IN TORACOSCOPIA
con paziente in decubito prono e senza esclusione polmonare,
caso clinico n° 2
Per evitare di dover riposizionare il paziente alla fine di un tempo operatorio, nel caso di interventi bilaterali, si è pensato di disporre il malato in decubito prono. In questo caso l'intervento viene praticato senza esclusione polmonare. Il paziente viene intubato con un tubo armato in posizione supina e viene quindi ruotato in decubito prono. La visione del campo operatorio risulta dal bilancio delle seguenti forze:
1 - il collasso polmonare che segue al pneumotorace;
2 - la trazione verso il basso esercitata dalla forza di gravità sul polmone parzialmente collassato;
3 - la compressione con il retrattore a ventaglio (fan retractor).
La ventilazione è assicurata da una maggiore frequenza respiratoria (circa 20 atti al minuto) con un tidal volume leggermente ridotto.
Di seguito descriviamo un intervento condotto con questa tecnica:
 
 

L'intervento è stato portato a termine in circa 60 minuti (tempo operatorio per i due lati) computando anche il tempo necessario al posizionamento sul letto operatorio (da supino a prono) e il riposizionamento al momento del risveglio (da prono a supino).  Anche in questo caso i drenaggi in cavità pleurica sono stati rimossi in 1^a e in 2^a  giornata e la paziente è stata dimessa in 3^a  giornata.
 
 
 

L'intervento chirurgico in toracoscopia, caso clinico n° 3
con intubazione tracheale separata per i due polmoni
Questo caso è simile al 1°, ma ne differisce il quanto il paziente è stato ruotato, rispetto al piano del letto operatorio, di solo di 45°. L'anestesia è stata indotta col paziente in posizione supina e successivamente è stato ruotato di 45°.
 
 
 
 

Commenti
L’intervento solitamente viene portato a termine in un tempo relativamente breve (circa 20 minuti per lato). In linea di massima si perde più tempo a posizionare il paziente sul tavolo che non ad eseguire la gangliectomia. Indicativamente il tempo richiesto dalle varie fasi è quello sottoriportato:
 

Casistica personale
La nostra casistica comprende 18 pazienti operati nel periodo compreso tra Gennaio 1993 e Dicembre 2000. Si trattava di persone giovani, in maggioranza di sesso femminile, con iperidrosi localizzata alla superficie volare delle mani e alle ascelle. Alcuni di questi pazienti lamentavano anche sudorazione incontrollata agli arti inferiori (plantare), ma il trattamento non è oggetto di questa pagina. L'intervento è stato praticato in toracoscopia secondo la tecnica indicata in precedenza con intubazione tracheale separata. Per una scelta di sicurezza si è preferito lasciare in sede, nel cavo pleurico operato per primo e nei casi in cui si operava bilateralmente, un tubo di drenaggio toracico da rimuovere o alla fine dell'intervento o a 24 ore di distanza. Nel caso siano stati posizionati due drenaggi il secondo è stato rimosso preferibilmente a 48 dall'intervento. Nessuno dei drenaggi ha mai raccolto se non pochi ml di secrezione sieroematica. Sono stati registrati 4 casi di pnx che si sono risolti con il drenaggio del cavo; in tutti e quattro i casi l'aria non era stata evacuata completamente alla fine della procedura e si era quindi presentata una falda apicale. In un caso la falda non è stata drenata in quanto minima ed è andata incontro a riassorbimento spontaneo in circa 7 giorni. A questo proposito va considerato che, se si pone attenzione a non ledere il mantello polmonare durante l'introduzione cieca del primo port, l'aria non proviene dalla via aerea, ma dall'esterno; pertanto se alla fine della procedura si espelle con cura tutta l'aria dal cavo facendo espandere forzatamente e manualmente il polmone potrebbe non essere nemmeno necessario posizionare un drenaggio. La durata totale dell'intervento è di circa 2 ore nei casi bilaterali ed è il risultato di 2 fasi operatorie di circa 20 minuti mentre tutto il tempo rimanente viene perso nel posizionamento e riposizionamento del malato sul tavolo operatorio. Per evitare questi tempi morti abbiamo praticato anche alcuni interventi senza esclusione polmonare con ventilazione a frequenza aumentata, ma la visione della catena non è apparsa buona come nei casi in cui era stata operata l'esclusione totale. Questa tecnica è stata riservata ai soggetti magri e longilinei.

RISULTATI, COMPLICAZIONI E SEQUELE
Nella nostra casistica i pazienti hanno manifestato i risultati e le complicanze riportate in tabella:
 

Vale la pena di soffermarsi in particolare sul dolore post-operatorio:
dolore toracico: bisogna distinguere il dolore dell'immediato postoperatorio con quello che permane, o compare, a distanza di tempo. Il dolore immediato solitamente è ben controllabile con gli antidolorifici minori specie se somministrati in infusione continua mediante un dispositivo ad elastomero. In genere l'infusione viene mantenuta per 24 ore e al termine non è più necessaria alcuna dose di farmaco. Il dolore che permane oltre le 24 ore solitamente è da imputare a una irritazione del nervo intercostale o della pleura. Entrambi rispondono bene alla terapia analgesica (ad esempio con Ketorolac 30 mg * 2-3/die o con Tramadolo 50 mg * 2-3/die). Nel caso del dolore persistente (v. sotto "neuralgia intercostale") è lecito domandarsi se non sia da discutere il tipo di approccio chirurgico che, evidentemente, può essere stato troppo traumatizzante. In altre parole andrebbe rivista la tecnica di inserzione dei port e andrebbero evitate le manipolazioni intraoperatorie con angolazione estrema del port rispetto alla griglia costale in modo da minimizzare il trauma dei tessuti e del nervo intercostale.
In molti casi al termine dell'intervento chirurgico abbiamo provveduto all'infiltrazione del tragitto dei port con alcuni ml di anestetico locale (Mepivacaina 2% 3-4 ml) allo scopo di ridurre il dolore, mentre in altri casi abbiamo infiltrato il nervo intercostale.
Il dolore di origine pleurica è più raro e va messo in relazione all'irritazione provocata da agenti fisici (gas utilizzato per far collassare più rapidamente il polmone) e chimici (soluzioni di lavaggio). Anche in questo caso una revisione delle opzioni tecniche può essere risolutiva.
Neuralgia intercostale: questa complicanza va considerata come un esito del trauma sul nervo intercostale. L'approccio mininvasivo mediante port da 10-11 mm può risultare traumatizzante nei pazienti con spazi intercostali ristretti. In questi casi è opportuno aumentare la spezzatura e/o utilizzare port e strumentario di diametro inferiore; in alternativa può essere indicato praticare un accesso supplementare. Una manovra che va evitata è quella di angolare eccessivamente lo strumento chirurgico e il relativo port rispetto alla griglia costale. Con una angolazione estrema si rischia di schiacciare il nervo intercostale contro la costa e di danneggiarlo provocando reazioni dolorose che si prolungano nel tempo. In questi casi, a scopo solamente antalgico, può essere utile l'infiltrazione di anestetico (Mepivacaina 2% 3-4 ml) lungo il decorso del nervo. All'anestetico può venire miscelato uno steroide a lunga durata (Metilprednisolone 40 mg + Lidocaina).
 
 

Tesi di Laurea
E’ disponibile sul web la Tesi di Laurea della Dr.^ssa Alice Cuneo dal titolo "La simpaticectomia toracica nell'iperidrosi". Dalla Tesi è stata tratta buona parte del materiale necessario alla realizzazione di questa pagina web.
E' anche disponibile una serie di diapositive realizzate dal Prof. Pietro Diviacco per la didattica agli specializzandi nell'Anno Accademico 2000-2001. Il file contiene alcuni filmati e pertanto misura circa 2,7M.
Inoltre, sull'argomento è stato realizzato un CD multimediale che è stato presentato come relazione al 7° Congresso Nazionale della S.I.C.E., Urbino, 9-12 Settembre 2001. Il CD non può essere scaricato dal web in quanto misura 648M, ma può essere richiesto agli autori via e_mail a fronte delle pure spese postali e di costo del supporto.

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