storia della simpaticectomia

La storia della simpaticectomia toracica nell'iperidrosi palmare

L’iperidrosi palmare primaria è un’eccessiva sudorazione che si manifesta solitamente fin dalla giovane età ed è responsabile di gravi disagi nell’ambito della vita sociale e professionale.
Nonostante l’etiologia non sia ancora del tutto conosciuta, sembra derivare da un aumento anomalo degli impulsi nervosi che determinano la liberazione di acetilcolina da parte delle fibre nervose del sistema simpatico connesse alle ghiandole sudoripare.
Nei casi resistenti alla terapia medica l’intervento di simpaticectomia chirurgica è l’unica strada percorribile per offrire un concreto aiuto ai pazienti.
Sono stati descritti svariati tipi di intervento a cielo aperto. Negli ultimi anni, sono stati sostituiti da quelli con accesso toracoscopico che si è imposto come "gold standard". Grazie all’avvento della chirurgia toracoscopica la simpaticectomia toracica è diventata oggi di facile e rapida esecuzione.

Cenni storici

Il primo intervento chirurgico sulla catena simpatica cervicale venne portato a termine già nel 1889 e nelle decadi seguenti fu proposto per svariate affezioni. Nel 1920 l’indicazione a questo tipo di intervento venne ristretta poiché era stato chiarito che solo i pazienti con iperidrosi, vasospasmo e angina potevano trarre beneficio dalla sotto stellectomia (termine che nel frattempo era stato coniato per identificare questo intervento); venne anche chiarito che per ottenere la denervazione completa dell’arto superiore era necessaria la rimozione di parecchi gangli toracici del distretto superiore. Negli anni successivi sono state proposte diverse tecniche chirurgiche di simpaticectomia mirata all’arto superiore. Negli anni 40 alcuni chirurghi tentarono la rimozione della catena simpatica mediante un accesso toracoscopico che era stato descritto nel 1910 da Jacobaeus. L’accesso toracoscopico, documentato in letteratura da Kux nel 1954, non ebbe una grande diffusione fino al 1980. In quegli anni l’interesse dei chirurghi per le tecniche mini-invasive andò aumentando e la simpaticectomia per via toracoscopica divenne una tecnica ampiamente diffusa.
Negli stessi anni venivano segnalate le complicanze di questo intervento. In particolare la sindrome di Claude Bernard Horner e la sudorazione recidivante e compensatoria erano specifiche rispettivamente di errori di tecnica e di una malattia non ben inquadrata dal punto di vista fisiopatologico. Col passare degli anni e con l’affinamento delle conoscenze l’intervento venne mirato e ristretto ai gangli T2-T3-T4 riducendo praticamente a zero i rischi indicati prima.
Nell’ultimo decennio le tecniche mininvasive hanno conquistato un ampio consenso e la toracoscopia è diventata possibile in molti centri anche minori.

Una storia travagliata

Nel 1852 Claude Bernard e Brown Sequard descrissero il ruolo del sistema simpatico nel controllo della circolazione. A queste informazioni si aggiunsero nel 1889 quelle riguardanti l’anatomia del Sistema Nervoso Autonomo (SNA) ad opera di Gaskell e Langley.
La conoscenza di queste preziose, ed incomplete, informazioni sull’anatomia e la fisiologia del SNA tentarono oltremodo un chirurgo di nome Alexander che, approfittando della mancanza dei comitati etici, nel 1889 eseguì la prima simpaticectomia della storia.
L’indicazione era una forma di epilessia ed i risultati furono prevedibilmente deludenti. I nostri eroici predecessori non si scoraggiarono e, dimostrando una perseveranza ammirevole, continuarono con i tentativi.
Si intervenne per trattare nell’ordine: l’esoftalmo, il glaucoma, la nevralgia del trigemino, l’atrofia del nervo ottico e un angioma della carotide esterna (in una bambina di 7 mesi!).
Finalmente, agli inizi del 1920, Kotzareff (con un notevole colpo di fortuna) intervenne su di una paziente di 46 anni affetta da iperidrosi rimuovendo in anestesia locale due gangli cervicali e fu un successo.
Una volta stabilite le indicazioni (iperidrosi, aritmie, condizioni vasospastiche) la strada fu tutta in discesa e si ebbero continui progressi sia sul versante delle conoscenze anatomiche e fisiologiche sia su quello della tecnica chirurgica.
Nel 1927 Kuntz descrisse l’omonimo nervo; una variante anatomica presente nel 10% della popolazione e responsabile di numerosi casi di denervazione incompleta. In quegli anni vennero messe a punto anche la maggior parte delle tecniche a cielo aperto.
Per la prima simpaticectomia in toracoscopia bisogna attendere il 1942 e l’intuizione di Hughes anche se il padre della chirurgia endoscopica del SNA è un chirurgo austriaco di nome Kux. Nel 1954 pubblicò una ampia casistica riguardante circa 1400 casi di simpaticectomie e vagotomie. All’epoca il suo lavoro non fu particolarmente apprezzato e le sue tecniche vennero applicate solo nei paesi di lingua tedesca.
Bisogna attendere l’inizio degli anni ‘80 per avere notizie dell’ETS nella letteratura anglosassone, ma il vero interesse sembra essere sbocciato solo negli ultimi anni. Lo European Journal of Surgery nell’Aprile del 1998 ha pubblicato un supplemento interamente dedicato all’argomento a dimostrazione del periodo di gloria che l’ETS sta vivendo.

La tabella indica schematicamente l'estensione degli interventi proposti nel corso degli anni dai chirurghi che si sono interessati al problema:


autore e anno della prima segnalazione	schema dell'intervento proposto; vengono asportati i gangli toracici evidenziati in rosso
Kirgis e Kuntz 1938 Dillon 1941
Kuntz 1938
Hydemann e Wolkin 1942
Learmonth e Richards 1943 Ray 1943
White 1948
Fulton 1938
Atlas 1941 Goetz e Harr 1944 Mandl 1947 Goetz 1949
Herd e Riddock 1940
Foster 1939
Gask e Ross 1934 Sheehan e Marrazzi 1941
Thomas 1926
1980	tecniche in ETS

Un numero così elevato di proposte indica che (a) il consenso su di un tipo di intervento non era così chiaro e automatico e (b) che l'interesse per questa affezione è molto forte. In questo caso le tante proposte non devono disorientare o preoccupare, ma al contrario possono essere un elemento di sicurezza e di garanzia che le attuali proposte terapeutiche sono ben ponderate e consolidate da anni di pratica.