della simpaticectomia toracica
nell'iperidrosi palmare
Nel visionare la letteratura
sull’argomento uno degli aspetti che salta immediatamente all’occhio è
l’enorme varietà di complicanze descritte dai
vari Autori.
In realtà è necessario fare una distinzione importante fra quelle che sono le complicanze storicamente riconosciute della simpaticectomia toracica, poche e ben definite, e quel grosso gruppo rappresentato da situazioni che spesso non sono altro che casi limite statisticamente forse non determinanti ma sicuramente estremamente interessanti.
Le complicanze più frequenti sono rappresentate principalmente da tre diverse condizioni. Una quarta condizione è estremamente generica e può seguire qualunque tipo di intervento chirurgico:
In realtà è necessario fare una distinzione importante fra quelle che sono le complicanze storicamente riconosciute della simpaticectomia toracica, poche e ben definite, e quel grosso gruppo rappresentato da situazioni che spesso non sono altro che casi limite statisticamente forse non determinanti ma sicuramente estremamente interessanti.
Le complicanze più frequenti sono rappresentate principalmente da tre diverse condizioni. Una quarta condizione è estremamente generica e può seguire qualunque tipo di intervento chirurgico:
1
- attualmente la sudorazione (iperidrosi) di compenso rappresenta il principale
problema che si deve affrontare nell’ambito di queste tecniche in quanto
rischia di vanificare completamente tutti gli sforzi compiuti per risolvere
questo disturbo. La rigenerazione delle fibre nervose del simpatico non
è mai stata dimostrata dopo una denervazione praticata correttamente,
ma è plausibile che si verifichi una riorganizzazione e un riadattamento
della funzione del simpatico sia nelle zone denervate sia in quelle adiacenti.
Può essere molto frustrante per il paziente scoprire che l’intervento
ha risolto il problema in una sede ma lo ha fatto comparire in un’altra.
Si tratta probabilmente di una risposta termoregolatoria ed è un reperto
descritto con frequenza abbastanza variabile a seconda delle statistiche
dal 37% al 75%. La sua esistenza viene rilevata generalmente nel follow-up
ed il 30% dei pazienti lo descrive come una sudorazione eccessiva, specialmente
durante l’esercizio fisico e con il caldo.
Alcuni autori distinguono i seguenti tipi di sudorazione di compenso:
Alcuni autori distinguono i seguenti tipi di sudorazione di compenso:
| - iperidrosi fantasma (senso di "bagnato" senza
reale sudorazione); - iperidrosi facciale stimolata da cibi sapidi; - iperidrosi palmare recidiva, al tronco (ascellare, intermammaria), plantare 48-68%. |
La sudorazione di compenso
non è in alcun modo correlabile al tipo di tecnica impiegata o all’estensione
della demolizione praticata. Nella nostra esperienza questa complicanza
non è mai stata registrata con certezza. Sebbene in molti casi sia preferito
questo disturbo rispetto a quello originale, tuttavia alcuni soggetti
vorrebbero poter ritornare alla situazione iniziale. Questa osservazione
introduce il problema della reversibilità dell’intervento di cui si tratta
estesamente nei files di materiale didattico indicati alla fine di questa
pagina;
2
- una seconda, importante complicanza è rappresentata dalla comparsa di
una sindrome di Claude-Bernard-Horner. Essa è caratterizzata
dalla triade miosi, ptosi palpebrale (o meglio dal restringimento della
rima palpebrale), enoftalmo e nel caso specifico sembra essere la conseguenza
della asportazione della porzione inferiore del ganglio stellato o, secondo
alcuni autori, di una sua lesione in seguito alla diatermocoagulazione
delle fibre intergangliari tra lo stellato stesso e T2. E’ importante
rilevare come in realtà spesso si tratti di una forma "incompleta" con
solo miosi e ptosi. La frequenza di comparsa varia molto a seconda degli
studi e dell’esperienza dei diversi operatori, ma in media si aggira
intorno al 1-2%. Nella nostra esperienza questa complicanza non è mai
stata registrata in quanto poniamo la massima attenzione a non ledere
il ganglio stellato e le sue fibre;
3 - per quanto riguarda il pneumotorace in realtà non sempre deve essere considerato una vera e propria complicanza. Il reperto di un piccolo pneumotorace è cosa frequente ed è legato al concetto stesso di simpaticectomia toracica endoscopica. Esso tende a riassorbirsi spontaneamente ed mantenere in sede un drenaggio può aiutare solo a gestirlo nella fase intra- e post-operatoria con maggiore sicurezza.
L’aspetto che sembra doveroso
far notare riguardo queste complicanze è che si tratta non
tanto di difetti della tecnica chirurgica ma piuttosto di errori
nell'indicazione dovuti alla poca esperienza e alla frettolosità
dell’operatore.
Se eseguita in un ambiente idoneo e dotato della sufficiente esperienza la simpaticectomia toracica è un intervento rapido e sicuro e oggi rappresenta certamente la migliore scelta terapeutica.
Se eseguita in un ambiente idoneo e dotato della sufficiente esperienza la simpaticectomia toracica è un intervento rapido e sicuro e oggi rappresenta certamente la migliore scelta terapeutica.
4
- a seguito di qualunque intervento chirugico possono manifestarsi complicazioni
per così dire generiche a aspecifiche. Descriviamo il caso di una
paziente operata di ETS bilaterale che ha sviluppato una perforazione
gastrica su ulcera acuta da stress con peritonite chimica e successivamente
una sepsi gravissima con ARDS. Il pronto riconoscimento della complicanza
e l'immediata terapia chirurgica hanno avuto la meglio sulle avversità
e la paziente è stata dimessa dopo 48 giorni di degenza di cui
oltre 20 passati in rianimazione. La storia clinica e le considerazioni
sono riportate in una apposita pagina 
.
.Per le ragioni sopra
esposte e considerando che l’intervento chirurgico è mirato solamente al miglioramento della
qualità della vita e non al prolungamento della sopravvivenza, il
paziente deve essere ben motivato a sottoporsi all’intervento chirurgico
e deve essere raccolto un dettagliato e specifico consenso informato.
Va comunque ricordato che è meglio una iperidrosi compensatoria e recidiva ad una pelle completamente secca e che la grande varità degli interventi proposti indica chiaramente che non è stato ancora identificato quello migliore.
Va comunque ricordato che è meglio una iperidrosi compensatoria e recidiva ad una pelle completamente secca e che la grande varità degli interventi proposti indica chiaramente che non è stato ancora identificato quello migliore.
