La terapia chirurgica
a cielo aperto
il logo del sito: l'iperidrosi è la rugiada che umetta le tenere foglie
     
CENNI STORICI    
La chirurgia del simpatico toracico nell’iperidrosi del cavo ascellare e palmare ha ricevuto un nuovo impulso negli anni '80 con l’avvento della chirurgia toracoscopica che ha trasformato l’intervento chirurico tradizionale, a cielo aperto, in un intervento di minore entità. Per via toracoscopica è diventato un intervento di facile e rapida esecuzione, il ricovero è più breve e così pure la convalescenza. I risultati estetici sono ottimi.
Prima dell’avvento della toracoscopia, la chirurgia dell’iperidrosi si avvaleva di accessi toracici anteriori o posteriori che comportavano l’apertura chirurgica della parete toracica fino alla pleura per un tratto, in media, di 10 cm. L’incisione praticata sulla parete toracica posteriore comportava anche l’asportazione di due articolazioni condro-costali per l'ablazione di un segmento simpatico comprendente due gangli (solitamente il 2° e il 3° ganglio toracico). Questo intervento, noto anche con l’eponimo di intervento di Adson - Smithwitch, era il più praticato.
Schema 1
Rappresentazione schematica del tratto di catena gangliare da asportare. Il tratto indicato  corrisponde ai segmenti T2 e T3.
Schema 2
Sono rappresentati gli accessi usati più di frequente. L’accesso secondo Morone non si presta agli interventi bilaterali, mentre quello di Adson, se praticato sulla linea mediana, consente una buona esposizione di entrambi i lati.
Di seguito vengono riportate le immagini più significative di alcuni casi clinici: le didascalie compaiono puntando sull'immagine e lasciando il mouse fermo per qualche secondo. 
(alcune immagini arrivano ad occupare 1,2 M, pertanto il caricamento può essere oltremodo lungo in caso di connessione lenta)
 
NOTE DI TECNICA CHIRURGICA A CIELO APERTO
Le tecniche a cielo aperto a disposizione fino all'avvento dell'ETS comprendevano interventi  per via:
via di accesso autore
paravertebrale White
sopraclaveare Telford
ascellare trans-pleurica Atkins
ascellare extra-pleurica Roos
posteriore extra-pleurica Smithwitch
anteriore trans-pleurica  Gask e Roos
toracotomia anteriore  
 

Praticamente abbandonate le altre vie di accesso, attualmente l’alternativa chirurgica è rappresentata dalla denervazione secondo Telford contro quella secondo Atkins. Entrambe le tecniche sono valide e possiedono aspetti positivi e negativi.
Per quanto riguarda la metodica con incisione paravertebrale (ideata nella prima metà del secolo da White) ha un interesse puramente storico in quanto ormai ampliamente superata.
Negli interventi chirurgici tradizionali dopo la incisione della parete toracica il simpatico si trovava subito al di sopra della pleura. Una lesione accidentale della pleura comportava un pneumotoraceda trattare mediante la semplice aspirazione con un drenaggio da mantenere, in media, per 12 ore.
Di seguito descriviamo un caso operato alla fine degli anni '70 attraverso un accesso posteriore extra-pleurico (Adson - Smithwitch). E' stata pratica l'asportazione di T2 e di T3.

intervento praticato per via "open" Il campo operatorio: sono visibili i processi spinosi. I muscoli delle docce vertebrali sono divaricati dal divaricatore autostatico. Le frecce indicano i processi spinosi. Con una pinza ossivora (freccia) si asporta un tratto di costa di circa 1-2 cm.
Subito al di sopra della pleura si identificano i rami comunicanti (freccia 1). I rami comunicanti sono sottesi da un passafili, mentre la catena gangliare (freccia 2) è caricata su una fettuccia. Con un tampone (freccia) si isola la catena gangliare verso l’alto e verso il basso ponendo attenzione a non aprire la cavità pleurica. La catena gangliare è ormai completamente isolata e sta per essere sezionata tra due legature nei punti indicati dalle freccie. La catena gangliare è stata asportata per il tratto interessato.
     

Commenti

   
L’intervento descritto (Adson - Smithwitch) garantisce una ottima visibilità in quanto il campo operatorio è più ampio rispetto alla tecnica di Telford e di Atkins, questo inoltre permette di estendere la resezione fino a T4 e T5. Si tratta di una denervazione pre- e post-gangliare che non richiede l’apertura del cavo pleurico con conseguente formazione di un pneumotorace che allunga notevolmente i tempi di intervento ed il decorso postoperatorio. E' possibile operare la forme bilaterali in un solo tempo. Dal punto di vista funzionale i risultati sono soddisfacenti in quanto la cicatrice si trova sulla linea mediana fuori dalle linee di trazione oblique. L’effettiva convenienza delle metodiche "a cielo aperto" è stata spesso messa in dubbio da molti chirurghi che hanno posto l’accento sulla difficoltà della tecnica e sulla effettiva necessità di sottoporre i pazienti ad un intervento, moderatamente invasivo e non scevro di rischi, per trattare un disturbo che comunque non influisce sulla sopravvivenza. Non bisogna inoltre sottostimare l’aspetto estetico del problema. L’intervento di simpaticectomia toracica nasce come intervento di tipo essenzialmente plastico; questo significa che una tecnica chirurgica in grado di trattare l’affezione in maniera efficace, ma che residua con una cicatrice visibile non è la tecnica migliore. Sono state queste osservazioni a spingere verso la ricerca di nuove tecniche chirurgiche che risultassero meno invasive, più semplici e più sicure.
     

 


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