Queste pagine fanno il punto della situazione sulla chirurgia epatica maggiore e sono indicate come base su cui impostare una discussione didattica.

Figura 1 L'accesso prescelto è solitamente sottocostale destro con eventuale lembo costale.	Figura 2 L'emostasi viene curata meticolosamente per evitare la formazione di stillicidi fastidiosi.

Le fasi dell'intervento
L'intervento operatorio riconosce le seguenti fasi:
esplorazione della lesione e valutazione di operabilità;
mobilizzazione del fegato con sezione dei legamenti triangolari;
controllo del vasi al peduncolo epatico;
controllo della vena cava inferiore;
controllo delle vene sovraepatiche;
resezione epatica vera e propria;
emostasi;
riperitoneizzazione.
 
Riportiamo una serie di immagini di un caso clinico relativo a un paziente con metastasi epatiche al lobo destro da ca. colorettale trattato chirurgicamente 3 anni prima.
 

Figura 3 E' già stata praticata la sezione dei legamenti triangolari e il lobo destro è stato ruotato antero-medialmete. L'intervento prosegue con l'isolamento  e sezione delle vene sovraepatiche.

	Figura 4 La linea di sezione lungo la quale praticare l'epatectomia è marcata con il bisturi elettrico (linea verde tratteggiata della figura). La glissoniana viene incisa con il bisturi elettrico.
Figura 5 Con le dita (pollice e indice) si procede a frantumare il parenchima epatico (digitoclasia) fino a quando non si identificano strutture vascolari o duttali che vengono allacciate.
	Figura 6 E' stata identificata una struttura vascolare che viene sezionata tra pinze emostatiche.
Figura 7 Sezione tra pinze emostatiche di un'altra struttura vascolare.
	Figura 8 La sezione si fa strada nella profondità del parenchima epatico.
Figura 9 Alla fine rimane un sottile ponte di parenchima, con la copertura della glissoniana posteriore, che viene anch'esso resecato.

	Figura 10 Vengono asportate eventuali zone di parenchima devitalizzato rendendo in questo modo la trancia di sezione omogenea e liscia. In questa fase vengono ricervati i dotti biliari maggiori che vanno legati con materiale riassorbibile.
	Figura 11 L'epatectomia si conclude con un controllo accurato dell'emostasi. L'emostasi può essere praticata con singoli lacci o con clips o con l'elettrocoagulatore. E' opportuno ricordare che una valida emostasi si ottiene molto meglio per compessione che con legature multiple ("never pick but pack").
	Figura 12 L'emostasi finale è stata raggiunta anche impiegando il Tissucol (Immuno); si tratta di una colla di fibrina umana bicomponente che sfrutta fattori emocoagulativi estrattivi. In questo caso la colla viene applicata per gocciolamento sulle sedi di microsanguinamento, ma può anche essere applicata a spruzzo (vedi caso successivo).

E' stato lasciato un sistema di drenaggio (chiuso) sottoepatico per 72 ore. La secrezione non ha mai superato i 50-70 ml/die; molti autori ritengono inutile posizionare un drenaggio considerando i rischi infettivi superiori ai vantaggi. Nel post-operatorio si è manifestato un transitorio e modesto aumento della bilirubina. La dimissione è avvenuta in 18^a giornata. Il paziente ha presentato una recidiva epatica e polmonare della malattia dopo 15 mesi dall'intervento ed è deceduto dopo 4 mesi. Tranne che nelle ultime due settimane di vita il paziente non ha presentato ittero o sintomi correlabili a insufficienza epatica.
 
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Caso clinico 2
Riportiamo una serie di immagini di un caso di una paziente con un angioma epatico al lobo destro.
 

Figura 13 E' stato praticato l'accesso al cavo peritoneale e si è sezionato il legamenti triangolare destro. Il fegato viene medializzato e ruotato anteriormente. La massa appare sotto alla mano dell'operatore.
Figura 14 Si individua il piano di sezione e si isolano le strutture vascolari che riforniscono l'angioma.
Figura 15 La massa epatica è stata isolata quasi completamente e rimane connessa tramite un ponte di parenchima.
Figura 16 Sul ponte di parenchima si posiziona un clamp, in questo caso un enterostato, che schiaccia il parenchima senza frantumarlo.
Figura 17 La massa è stata asportata. Si trattava di un angioma del peso di 700 g circa.
Figura 18 Viene praticata l'emostasi sulla trancia di sezione allacciando tutti i vasi maggiori.
Figura 19 Il margine epatico viene ricostruito facendo combaciare le due valve di parenchima.
Figura 20 L'emostasi finale viene praticata applicando uno strato di Tissucol (Immuno) mediante un sistema a nebulizzazione.

E' stato lasciato un sistema di drenaggio (chiuso) sottoepatico per 96 ore. La secrezione non ha mai superato i 50-70 ml/die. La dimissione è avvenuta in 14^a giornata. La paziente a 8 anni dall'intervento gode di buona salute.

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