Schema 1 Proiezione anteriore del fegato sulla linea laterosternale: 1 - fegato 5a costa; 2 - polmone 6a costa; 3 - pleura 7a costa.	Schema 2 Proiezione posteriore sulla linea mediospinale: 1 - fegato 8a costa; 2 - polmone 10a costa; 3 - pleura 12a costa.	Schema 3 Proiezione laterale sulla linea ascellare media: 1 - fegato 6a costa; 2 - polmone 8a costa; 3 - pleura 10a costa.

Bisogna distinguere gli accessi a seconda dell'indicazione alla esplorazione chirurgica del fegato.
In caso di esplorazione chirurgica a seguito di traumi si vuole ottenere un accesso ampio al parenchima epatico, ma anche alla vena cava retroepatica e agli altri visceri addominali; in questi casi può essere indicato un accesso combinato toracoaddominale (addominale mediano prolungato al torace verso il 5^o, 6^o, 7^o e 8^o spazio intercostale.).
In caso di affezioni non traumatiche, trattabili in elezione e che non richiedano una esplorazione della vena cava inferiore l'accesso può essere esclusivamente sottocostale evitando il lembo toracico. In ogni caso anche l'età e la conformazione del paziente hanno il loro significato; un torace a base larga in un soggetto giovane con lesioni epatiche anteriori consente agevolmente anche una epatectomia destra attraverso una incisione sottocostale.
 

Schema 4 Le principali vie di accesso: 1 - incisione bi-sottocostale; 2 - sottocostale con lembo toracico; 3 - mediana con lembo toracico; 4 - pararettale con lembo toracico; 5 - mediana con sternotomia; 6 - toraco-freno-laparotomica.

L'accesso toraco-addominale è la via preferita da molti autori francofoni. Si inizia l'incisione a livello dell'ombelico e ci si dirige, attraversando il muscolo retto, verso destra in direzione della 7^a costa o dello 8^o spazio intercostale. Dopo l'esplorazione del fegato, stabilito che la resezione è praticabile, si apre il torace lungo lo 8^o spazio intercostale. Questa via di accesso si presta bene per le resezioni di masse del lobo epatico destro specie se in sede posteriore.
L'accesso (bi)sottocostale addominale è molto utilizzato dai chirurghi anglosassoni. Si tratta di una incisione sottocostale destra che può essere ampliata sulla linea mediana oppure verso sinistra sotto l'arcata costale; può essere ampliata anche verso uno spazio intercostale (solitamente lo 8^o).
L'accesso addominale mediano è indicato per le lesioni del lobo sinistro. Solitamente è necessario asportare l'apofisi ensiforme dello sterno. Nel caso divenga necessario un controllo della vena cava retroepatica l'accesso può essere ampliato al torace con una sternotomia mediana inferiore a T o più semplicemente aprendo radialmente il diaframma davanti alla vena cava inferiore (accesso diretto nel pericardio).

L'anatomia vascolare e della Via Biliare intraepatica
L'anatomia del fegato è stata completamente rivista a partire dagli anni '50. In questo periodo si è affinata la tecnica della chirurgia resettiva epatica ed è stato necessario un nuovo approccio anatomico basato su una suddivisione dell'organo in lobi e segmenti. Questa divisione ha una solida base nella vascolarizzazione segmentaria.
 

	Schema 4 I rami di origine dell'arteria eparica con le principali arterie del tripode celiaco: 1 - aorta; 2 - tripode celiaco; 3 - arteria mesenterica superiore; 4 - arteria splenica; 5 - arteria gastrica; 6 - arteria epatica; 7 - arteria pancreatico duodenale superiore; 8 - arteria pancreatico duodenale inferiore; 9 - ramo colecistico; 10 - arteria epatica comune; 11 - rami epatici destro e sinistro.
Le modalità di origine e suddivisione dell'arteria epatica sono soggette a molte variazioni individuali. Lo schema indica la situazione ideale  (1 tripode celiaco, 2 arteria splenica, 3 gastrica destra, 4 mesenterica superiore, 5 pancreaticoduodenali, 6 epatica comune, 7 e 8 rami epatici destro e sinistro). Questa disposizione si incontra raramente mentre sono più usuali le seguenti   con divisione precoce dell'epatica comune (1 splenica, 2 gastrica destra, 3 epatica, 4 e 5 rami epatici destro e sinistro, 6 cistica, 7 pancreaticoduodenali). Altre disposizioni comuni sono le seguenti  con i rami D e S che originano dall'epatica comune (A e B) o con la persistenza di rami fetali (C) (1 splenica, 2 gastrica destra, 3 e 4 rami epatici destro e sinistro, 3-4 rami fetali, 5 pancreaticoduodenali, 6 mesenterica superiore). Altre disposizioni da dover conoscere sono le seguenti  con i rami D e S che originano dalla mesenterica superiore (A), dal tripode (B) o da entrambe (C); in ogni caso l'epatica comune è assente: (1 splenica, 2 gastrica destra, 3 e 4 rami epatici destro e sinistro, 5 mesenterica superiore, 6 pancreaticoduodenali).
	Schema 5 Le principali arterie: 1 - arteria epatica; 2 - ramo di divisione destro; 3 - ramo di divisione sinistro; 4 - ramo segmentale anteriore; 5 - ramo segmentale anteriore-inferiore; 6 - ramo segmentale anteriore-superiore; 7 - ramo segmentale posteriore; 8 - ramo segmentale posteriore-inferiore; 9 - ramo segmentale posteriore-superiore; 10 - ramo segmentale anteriore-superiore; 11 - rami segmentali per il lobo caudato; 12 - ramo segmentale mediale-superiore; 13 - ramo segmentale laterale; 14 - ramo segmentale laterale-superiore; 15 - ramo segmentale laterale-inferiore; 16 - ramo segmentale mediale; 17 - ramo segmentale mediale-inferiore.
	Schema 6 La conoscenza delle modalità di divisione delle arterie epatiche è importante per pianificare gli interventi di resezione epatica. La figura dimostra le principali modalità di divisione dell'arteria epatica sinistra: A - 40% dei casi, l'arteria epatica S. si divide in due rami (laterale e mediale); B - 35% dei casi, l'arteria epatica S. si divide in due rami (latero-superiore, latero-inferiore e mediale); C - 25% dei casi, l'arteria epatica S. fornisce solo un ramo laterale mentre il ramo mediale nasce dall'arteria epatica destra; pertanto il ramo mediale S. attraversa il solco interlobare.
	Schema 7 I principali rami di divisione della vena porta intraepatica: 1 - vena porta; 2 - ramo di divisione anteriore; 3 - ramo di divisione posteriore; 4 - ramo segmentale anteriore-inferiore; 5 - ramo segmentale posteriore-inferiore; 6 - ramo segmentale posteriore-superiore; 7 - ramo segmentale anteriore-superiore; 8 - rami segmentali per il lobo caudato; 9 - ramo di divisione trasverso e ombelicale; 10 - ramo segmentale mediale-inferiore; 11 - ramo segmentale leterale-inferiore; 12 - ramo segmentale mediale-superiore; 13 - ramo segmentale laterale-superiore.
	Schema 8 I principali rami di divisione della via biliare intraepatica: 1 - coledoco; 2 - dotto cistico; 3 - colecisti; 4 - dotto epatico comune; 5 - dotto epatico destro; 6 - dotto epatico sinistro; 7 - ramo segmentale anteriore; 8 - ramo segmentale anteriore-inferiore; 9 - ramo segmentale anteriore-superiore; 10 - ramo segmentale posteriore; 11 - ramo segmentale posteriore-inferiore; 12 - ramo segmentale posteriore-superiore; 13 - rami per il lobo caudato; 14 - ramo segmentale laterale-superiore; 15 - ramo segmentale laterale-inferiore; 16 - ramo segmentale laterale; 17 - ramo segmentale mediale; 18 - ramo segmentale mediale-inferiore; 19 - ramo segmentale mediale-superiore.
	Schema 9 La costituzione del dotto epatico destro: A - disposizione usuale; 1 - dotto comune; 2a - dotto del segmento antero-inferiore; 2b - dotto del segmento antero-superiore; 3 - dotto epatico destro; 4a - dotto del segmento postero-superiore; 4b - dotto del segmento postero-inferiore; 5 - dotto epatico sinistro; B - disposizione meno frequente; 1 - dotto comune; 2a - dotto del segmento antero-inferiore; 2b - dotto del segmento antero-superiore; 3 - dotto epatico destro; 4 - dotto del segmento postero-inferiore; 5 - dotto del segmento postero-superiore; 6 - dotto epatico sinistro; C - disposizione ancora più rara (manca il dotto destro). 1 - dotto comune; 2 - dotto del segmento anteriore; 3 - dotto del segmento posteriore; 4 - dotto epatico sinistro;
	Schema 10 La costituzione del dotto epatico sinistro: A - disposizione usuale; 1 - dotto comune; 2 - dotto del segmento mediale; 3 - dotto del segmento laterale; B - disposizione meno frequente; 1 - dotto comune; 2 - dotto del segmento mediale che si congiunge a quello del segmento latero-inferiore; 3 - dotto del segmento latero-inferiore (il dotto del segmento medio è duplicato);
Per quanto concerne l'anatomia delle vie biliari extraepatiche cfr Anatomia della Via Biliare e pitfalls della VLC.

Le vene sovraepatiche e le loro branche di origine hanno una disposizione completamente diversa. Gli autori anglosassoni le definiscono come aventi una disposizione intralobare e intersegmentale (situazione assai simile a quella che si incontra nel polmone).
 
 

	Schema 11 Rappresentazione schematica della divisione dei rami delle vene sovraepatiche: 1 - vena cava inferiore; 2 - vena sovraepatica sinistra; 3 - vena sovraepatica media; 4 - vena sovraepatica destra; 5 - rami venosi provenienti dal lobo caudato e diretti verso la vena cava inferiore.
	Schema 12 Rappresentazione schematica della divisione dei rami venosi portali e delle vene sovraepatiche. La divisione delle vene segna il confine tra i lobi e i segmenti. A - vena sovraepatica destra; B - vena sovraepatica media; B' - ramo destinato al segmento 5; B" - ramo destinato al segmento 4; C - vena sovraepatica sinistra ai segmenti 2 e 3.

Il drenaggio linfatico fegato
Il drenaggio linfatico del fegato è diretto verso due circoli, superficiale e profondo.
Il circolo superficiale è rappresentato da vasi sottosierosi immediatamente sotto la capsula di Glisson. Rouviere ha descritto, già nel 1938, 5 vie preferenziali:
 

La tabella riporta uno schema delle connessioni dei linfonodi frenici:

Il circolo profondo veicola la maggior parte del flusso linfatico. Il drenaggio è diretto
1 - verso il linfonodi frenici medi (laterali) seguendo le vene epatiche e la vena cava attraverso li iato cavale;
2 - verso i linfonodi ilari seguendo le branche di divisione della vena porta.
I due circoli, profondo e superficiale, sono ampiamente interconnessi.
Le figure seguenti danno una rappresentazione schematica del circolo linfatico epatico:

Schema 13 Schema del drenaggio linfatico superficiale del fegato. Le freccie indicano la direzione dei principali flussi linfatici. 1 - apofisi ensiforme dello sterno; 2 - flusso verso i linfonodi dell'ilo e celiaci; 3 - flusso verso i linfonodi ilari; 4 - flusso verso i linfonodi paracardiali; 5 - flusso verso i linfonodi celiaci; 6 - parete costale e diaframma; 7 - aorta, esofago e linfonodi frenici posteriori; 8 - linfonodi frenici laterali; 9 - dotto toracico; 10 - flusso attraverso il forame di Morgagni verso i linfonodi frenici anteriori, i l. parasternali e broncomediastinici; 11 - nervo frenico.

Schema 14 Schema del drenaggio linfatico profondo del fegato. Le freccie indicano la direzione dei principali flussi linfatici. 1 - vena porta; 2 - linfonodi epiploici; 3 - linfonodo pericistico di Morgagni; 4 - linfonodi del gruppo ilari; 5 - linfonodi frenici inferiori; 6 - linfonodi celiaci; 7 - linfonodi paracardiali; 8 - linfonodi della catena lombare; 9 - aorta; 10 - linfonodi gastrici destri; 11 - linfonodi del gruppo gastro-duodenale; 12 - vene sovraepatiche; 13 - linfonodi frenici del gruppo laterale; 14 - vena cava inferiore.

L'anatomia segmentaria del fegato
La tradizionale suddivisione anatomica del parenchima epatico elaborata dagli anatomisti è stata superata da quella messa a punto, nel 1957, da Couinaud.
 

La distribuzione intraepatica delle arterie.	La distribuzione intraepatica della vena porta.	Le vene sovraepatiche.	I segmenti epatici.
Un'altra pietra miliare nello studio dell'anomia chirurgica del fegato è legato al nome di John E. Healey Jr. (1970): questo autore ha ottenuto le immagini sopra riportate eseguendo calchi per corrosione di fegati di soggetti sani e affetti da metastasi. Le immagini di questa pagina sono tratte dal lavoro: John E. Healey Jr., Vascular anatomy of the liver, Annals New York Academy of Science, 8-17, 1970.

Il fegato con i rami portali e le vene epatiche	Il fegato con i rami portali, i rami arteriosi e biliari.	I piani di sezione lobare e segmentaria.
Tratto da: N.A. Goldsmith, R.T. Woodburne, Surg Gynecol Obs, 105: 310, 1957

	I piani anteroposteriori corrispondono alla proiezione delle vene sovraepatiche destra, media e sinistra, mentre il piano trasversale corrisponde al piano di ramificazione delle branche portali destra e sinistra.
tratto da: P.H. Sugarbaker, Surg Gynecol Obs, Mar 170(0):250-2, 1990

Questa suddivisione in lobi è segmenti è molto più adatta per l'approccio chirurgico.
La principale differenza tra le due concezioni anatomiche, classica e chirurgica, riguarda la divisione tra il lobo destro e sinistro; gli anatomisti la facevano cadere in corrispondenza al legamento falciforme, mentre i chirurghi trovano più corretto un confine che passa per un piano diretto attraverso il letto della colecisti fino al solco posteriore della vena cava (piano principale o linea di Cantlie).
 
 

Schema 15 Sulla superficie inferiore del fegato è sempre ben individuabile l'ilo e il letto della colecisti. Attraverso queste strutture è possibile passare due linee in senso antero posteriore (A-A' e B-B') e una trasversale (C-C') che individuano una H (talvolta è stirata ed è più simile a una K). Il lobo caudato è compreso tra le branche posteriori della H.	Schema 16 Visione frontale: la linea A-A' individua il piano del ligamento falciforme, mentre la linea B-B' il piano corretto per dividere il lobo destro da quello sinistro; questa linea corrisponde alla vena epatica media. I segmenti 5 e 8 sono demarcati dai segmenti 6 e 7 dalla proiezione della vena epatica destra.	Schema 17 Visione inferiore: anche in questa immagine la linea A-A' individua il piano del ligamento falciforme, mentre la linea B-B' il passa attraverso il letto della colecisti e il solco della vena cava (linea di Cantlie). La linea C-C' è delineata dal passaggio della vena epatica destra e demarca i segmenti 5 e 8 dai segmenti 6 e 7.
	Schema 18 Ulteriore suddivisione della faccia inferiore e del segmento 4:  a (1) - porzione sinistra del lobo caudato b (1) - porzione destra del lobo caudato c (1) - processo caudato d (4a) - segmento mediale superiore e (2) - segmento laterale superiore f (3) - segmento laterale inferiore g (4b) - segmento mediale inferiore h (5) - segmento anteriore inferiore i (6) - segmento posteriore inferiore l (7) - segmento posteriore superiore m (8) - segmento anteriore superiore

Le vene epatiche dividono, i due lobi D e S individuati sopra, in settori e segmenti caratterizzati dal fatto di possedere un supporto vascolare autonomo.

Generalità sulla chirurgia epatica
I segmenti epatici, individuati come sopra descritto, hanno un volume percentuale come riportato in tabella:

Lo strumentario chirurgico necessario per una resezione epatica consiste di ferri vascolari, soprattutto clamp di dimensioni diverse, e clips emostatiche. Le clips consentono una emostasi veloce e sicura, mentre si pratica la resezione del parenchima, sui vasi di maggio calibro mentre la colla di fibrina consente l'emostasi finale sui vasi di piccolissimo calibro.

I principali interventi sul parenchima epatico
Le epatectomie possono essere divise in due gruppi:
- le epatectomie tipiche sono interventi che comportano l'exeresi di una porzione di parenchima epatico limitato da piani anatomici ben definiti (cfr anatomia segmentaria);
- le epatectomie atipiche sono interventi che comportano l'asportazione di una parte di parenchima epatico non delimitato da piani anatomici precisi.
Il termine epatectomia regolata può generare confusione; Lortat-Jacob e Couinaud hanno usato questo termine per quegli interventi nei quali è stato praticato un controllo vascolare preventivo in contrapposizione agli interventi immediatamente diretti per via parechimatosa. Si preferisce pertanto parlare di epatectomie tipiche con o senza preventivo controllo vascolare portale isolato o portale e sovraepatico.
I principali interventi resettivi (resezioni tipiche) sul parenchima epatico sono così schematizzabili (cfr figura  per il riferimento ai segmenti):
epatectomia destra: segmenti 5 6 7 8
epatectomia sinistra: segmenti 2 3 4
epatectomia destra allargata (extended right hepatectomy): segmenti 4a 4 b 5 6 7 8 con o senza il numero 1
epatectomia sinistra allargata (extended left hepatectomy): segmenti 2 3 4a 4b  5 8 con o senza il numero 1
mesoepatectomia: segmenti 4a 4b 5 8
epatectomia trasversa: segmenti 4b 5 6
La terminologia "lobectomia epatica", segmentectomia laterale e trisegmentectomia e via dicendo, molto in uso presso alcuni chirurghi specie nel passato decennio, è anatomicamente meno precisa. Con questa nomenclatura i principali interventi visti sopra vengono denominati come riportato di seguito(H. Bismuth):
epatectomia destra: segmenti 5 6 7 8
epatectomia sinistra: segmenti 2 3 4
lobectomia sinistra: segmenti 2 e 3
lobectomia destra: segmenti 4a 4b 5 6 7 8
Questa classificazione, cara agli autori francofoni, si basa sulla definizione di lobo come porzione di parenchima definita da solchi o scissure più o meno profonde (Littré). Seguendo questa nomenclatura e l'anatomia segmentaria sono comunque possibili anche interventi diversi. Sono segnalati, ad esempio, i seguenti interventi:
bisegmentectomia mediana destra e sinistra (segmenti 4a 4b 5 8);
bisegmentectomia anteriore orizzontale (segmenti 4b 5 6).
Sono comunque praticati anche interventi di resezione di un segmento isolato (per esempio la resezione isolata del segmento 2  o del segmento 7 ). I segmenti 3 e  6 sono rimossi isolatamente assai di rado.

Le tecniche chirurgiche per eseguire una resezione epatica tipica sono essenzialmente due:
- tecnica con controllo vascolare preventivo: questa tecnica è stata descritta da Lortat-Jacob ed è stata ripresa da Couinaud. La metodica prevede il controllo preventivo della vena cava e dei vasi all'ilo. In questo modo si evita il sanguinamento massivo, ma si corre il rischio di devascolarizzare eccessivamente il parenchima. Bisogna considerare infatti che la variazione anatomica nella disposizione dei vasi è frequente;
- tecnica con sezione parenchimale immediata: questa tecnica è stata descritta da Ton That Tung e prevede la resezione immediata del parenchima, mediante digitoclasia, seguita dall'emostasi. In questo modo si può praticare una resezione "à la demande" seguendo la variabilità anatomica vascolare.
Queste due tecniche vanno considerate complementari e vanno associate per quanto possibile.
 

	Schema 19 In alto: schema di controllo vascolare preventivo in caso di epatectomia destra (tecnica di Lortat-Jacob e Couinaud). In basso: schema di resezione parenchimale immediata senza controllo vascolare (tecnica di Ton That Tung).
	Schema 20 Tecnica combinata: inizialmente si esegue la dissezione ilare per ottenere il controllo vascolare preventivo sui vasi arteriosi e portali (tecnica di Lortat-Jacob e Couinaud), ma non si legano i vasi; successivamente si esegue la resezione epatica legando i vasi al momento della sezione parenchimale (tecnica di Ton That Tung) seguendo la variabilità anatomica.

Per la sezione parenchimale la tecnica più semplice è quella di proposta da Ton That Tung e conosciuta col termine digitoclasia. Il parenchima epatico viene afferrato tra il pollice e l'indice e viene rapidamente frammentato fino ad incontrare i vasi, più solidi, che vengono chiusi con materiale riassobibile o con clips.
 

Schema 21 Sezione parenchimale con digitoclasia secondo Ton That Tung.

L'esclusione vascolare totale: normalmente il controllo vascolare sulla vena cava è ottenuto preliminarmente in corso delle epatectomie destra e sinistra allargate e della mesoepatectomia, mentre negli altri casi può essere omesso. Il controllo non è sempre possibile specie nei casi con infiltrazione della struttura vascolare da parte della malattia neoplastica. Il controllo si ottiene mobilizzando ampiamente il fegato e posizionando clamps vascolari sulla vena cava sopra l'emergenza delle vene sovraepatiche e sotto il fegato (controllo sovraepatico) e sui vasi del peduncolo (controllo portale). Normalmente è necessario espandere il volume circolante con soluzioni cristalloidali e verificare assiduamente la stabilità emodinamica. Un periodo di test di 5 minuti di solito è sufficiente a testare la tolleranza del paziente; a in caso di instabilità la resezione non viene praticata a meno di installare un by-pass extracorporeo provvisorio. In alternativa agli angiostati si possono posizionare dei tourniquet in silicone morbido da serrare solo in caso di emorragia infrenabile, riservando a solo a questi casi d'emergenza emorragica l'esclusione totale; in questo caso l'angiostato viene posizionato esclusivamente sull'arteria e sui rami portali destinati al parenchima da resecare.
 

Schema 22 Schema di esclusione vascolare totale, in corso di epatectomia destra, con due tourniquet sulla vena cava sopra e sottoepatica e un angiostato sui rami ilari destri.

Schema 23 Schema di by-pass della vena cava inferiore; questo tipo di shunt temporaneo viene utilizzato per consentire il ritorno venoso con un campo operatorio epatico escluso dal circolo e quindi esangue. La cannula venosa può essere introdotta nella VCI attraverso l'atrio destro; in questo caso il tourniquet tipo Rommel attorno alla vena cava inferiore sarà posizionato sotto all'atrio e al di sopra delle vene sovraepatiche. Un angiostato è stato posizionato sugli elementi del peduncolo all'ilo immediatamente prima della biforcazione.  Vedi immagine successiva

Schema 24 In questo caso la cannula venosa è stata introdotta nella VCI attraverso una venotomia immediatamente sotto dell'emergenza delle vene renali evitando pertanto la toracotomia e l'atriotomia; in questo caso il tourniquet tipo Rommel attorno alla vena cava inferiore sarà posizionato appena al di sopra delle vene sovraepatiche. Un angiostato è stato posizionato sugli elementi del peduncolo prima della ramificazione. Vedi immagine precedente

Di seguito vengono riportate, per ogni tipo di intervento, alcune note di tecnica chirurgica:

epatectomia destra con asportazione di segmenti 5 6 7 8; l'intervento riconosce come principale indicazione la rimozione di metastasi secondarie a neoplasie del colon. Con questo intervento si rimuove circa il 65% del parenchima epatico e quindi è abbastanza ben tollerato anche in condizioni di modesta insufficienza epatica. La perdita ematica intraoperatoria e dell'ordine dei 300-400 ml. L'intervento prevede la sezione della vena sovraepatica destra e la dissezione all'ilo dei rami arteriosi e portali destinati al lobo destro. Il piano di sezione del parenchima va dal letto epatico anteriormente fino al solco della vena cava posteriormente.

epatectomia sinistra con asportazione dei segmenti 2 3 4; anche in questo caso la principale indicazione è la rimozione di metastasi da neoplsie del colon. L'intervento rimuove circa il 32% del parenchima epatico e pertanto viene ben tollerato anche da malati debilitati. La perdita ematica intraoperatoria e dell'ordine dei 200-300 ml. L'intervento prevede il controllo all'ilo del ramo sinistro dell'arteria e del ramo portale; l'isolamento è più facile rispetto all'epatectomia destra in quanto il ramo portale è più lungo a sinistra. La dissezione del parenchima inizia circa a 1 cm a sinistra del ligamento falciforme dove si incontra la vena sovraepatica sinistra; si procede dunque verso il basso a contatto con il margine mediale della vena cava fino a ritornare verso l'ilo. La vena sovraepatica media viene sfiorata sul lato mediale in modo da minimizzare il sanguinamento.

lobectomia sinistra con asportazione dei segmenti 2 e 3.  Anche in questo caso la principale indicazione è la rimozione di metastasi da neoplsie del colon. L'intervento rimuove circa il 15% del parenchima epatico. La perdita ematica intraoperatoria e modesta. La resezione inizia sul margine sinistro del legamento rotondo fino a incontrare l'arteria e il ramo portale destinati al 3° segmento; successivamente, più posteriormente, si incontra il peduncolo vascolare destinato al 2° segmento. Entrambi i peduncoli vengono sezionati.

epatectomia destra allargata (extended right hepatectomy) con asportazione dei segmenti 4 5 6 7 8 con o senza il numero 1; è l'intervento più impegnativo di questo genere di chirurgia. L'asportazione del segmento 1 è particolarmente indaginosa per i rapporti con la vena cava retrostante. Viene rimosso circa il 84% del tessuto epatico e la quota rimanente deve essere in condizioni perfette per evitare l'insufficienza epatica post-operatoria. La perdita ematica intraoperatoria deve essere inferiore a 800-1000 ml pena l'aumento della mortalità. I principi di tecnica chirurgica sono simili a quelli esposti per l'epatectomia destra e per quella sinistra. Si inizia con l'identificare i rami portali e arteriosi diretti al 4° segmento a destra del ligamento rotondo e da qui si procede posteriormente fino a clampare il ramo arterioso e portale destinato al lobo destro. La vena epatica media viene divisa dopo il ramo destinato al segmento 2 e 3 e successivamente si interrompe anche la vena epatica destra. Va posta molta attenzione all'emostasi sulle vene di Spigelio.

epatectomia sinistra allargata (extended left hepatectomy) con asportazione dei segmenti 2 3 4 5 8 con o senza il numero 1. Si tratta di un intervento impegnativo in quanto viene rimosso circa il 68% del tessuto epatico e la quota rimanente deve essere in condizioni tali da evitare l'insufficienza epatica post-operatoria. La perdita ematica intraoperatoria di solito è inferiore a 700-800.

mesoepatectomia con asportazione dei segmenti 4a 4b 5 8. L'indicazione a questo intervento è rappresentata dal carcinoma della colecisti infiltrante localmente il letto epatico e dalle neoplasie del confluente biliare. Anche questo intervento è particolarmente indaginoso quasi quanto l'epatectomia destra allargata. Di solito si asporta circa il 50% del parenchima.
 
 

epatectomia trasversa con asportazione dei segmenti 4b 5 6. Questo intervento ha come principale indicazione il trattamento delle neoplsie della colecisti infiltranti il letto epatico e del confluente biliare. Viene asportato circa il 40% del parenchima epatico. La perdita ematica di solito può essere contenuta sotto i 200-300 ml.  Solitamente la colecisti viene asportata in blocco con il fegato e pertanto si è già provveduto a isolare e sezionare il cistico e l'arteria. La dissezione inizia subito alla destra del legamento falciforme; successivamente si isolano i vasi diretti al 4° segmento. Si procede lungo la scissura media dove si incontrano grossi rami della vena epatica media e dell'epatica destra che vanno interrotti. Il verso di dissezione va da sinistra verso destra separando i segmenti 4b dal 4a, il 5 dall'8 e il 6 dal 7. A questo punto si incontrano i rami portali destinati al segmento 5 e 6; vanno divisi solo i rami anteriori che si dipartono da essi in modo da preservare la vascolarizzazione del segmento 7 e 8.

Riassumendo le resezioni epatiche regolari devono seguire i piani anatomici indicati nel paragrafo precedente; i principali interventi resettivi sul parenchima epatico sono schematizzain tabella:

intervento	segmenti rimossi	immagine	indicazione per sede della lesione	volume rimosso	volume residuo
epatectomia destra	5 6 7 8		lobo destro	64%	36%
epatectomia destra allargata extended right hepatectomy	4a 4b 5 6 7  8 +- 1		lobo destro	84%	16%
epatectomia sinistra	2 3 4a 4 b		lobo sinistro	32%	68%
lobectomia sinistra	2 3		lobo sinistro	16%	84%
epatectomia sinistra allargata extended left hepatectomy	2 3 4a 4b 5 8 +- 1		lobo sinistro	68%	32%
mesoepatectomia	4a 4b 5 8		colecisti e porta hepatis	48%	52%
epatectomia trasversa	4b 5 6		colecisti e porta hepatis	40%	60%

Le principali tecniche chirurgiche sono riassunte in tabella:

autore	tecnica	vantaggi	svantaggi
Lortat-Jacob Couinaud	- controllo vascolare preliminare	- emorragia modesta	- difficoltà in sede sovraepatica - rischio di devascolarizzazione eccessiva
-Ton That Tung	- sezione parenchimale diretta	- ablazione del parenchima "à la demande" - emostasi a seconda della variabilità anatomica	- emorragia - può essere necessario un clampaggio epatico
tecnica combinata	controllo vascolare e legatura vascolare intraparenchimale	- associa tutti i vantaggi descritti sopra	- richiede un tempo maggiore

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Bibliografia essenziale

1. C. Couinaud, Le foie: études anatomiques et chirurgicales. Masson, Paris, France, 1957.
2. N.A. Goldsmith, R.T. Woodburne, The surgical anatomy pertaining to liver resection. Surg Gynecol Obs, 105: 310, 1957.
3. John E. Healey Jr., Vascular anatomy of the liver, Annals New York Academy of Science, 8-17, 1970.
4. C. Couinaud, Principes directeurs de hepatectomies reglees. Chirurgie 106:8-10, 1980.
5. P.H. Sugarbaker, En bloc resection of hepatic segments 4b, 5 and 6 by transverse hepatectomy. Surg Gynecol Obs, Mar 170(0):250-2, 1990.