La conoscenza dell'anatomia della colecisti e della via biliare (VB) è imprescindibile per poter praticare un intervento con la sicurezza. I principali pitfalls sono provocati da una mancata conoscenza anatomica o da una interpretazione erronea a causa del sovvertimento anatomico provocato dalla flogosi o da altre cause.
 

Schema 1 La colecisti può essere divisa in 4 porzioni (1) fondo, (2) corpo, (3) infundibolo e (4) collo. Il collo si continua con il (5) dotto cistico.

Schema 2 La variabilità con cui il dotto cistico si inserisce sulla VB principale è notevole. Si possono individuare le seguenti situazioni: 1 dotto cistico parallelo alla VB per un tratto più o meno lungo; 2 dotto cistico che incrocia la VB principale anteriormente con sbocco sulla sinistra; 3 dotto cistico che incrocia la VB principale posteriormente con sbocco sulla sinistra; 4 dotto cistico corto con colecisti ipotrofica o atrofica; 5 dotto cistico corto con il collo colecistico fuso con la VB; 6 dotto cistico lungo con sbocco nella via biliare basso o anche nella papilla.

Schema 3 Principali varianti anatomiche di origine e decorso dell'arteria cistica: 1 l'arteria cistica origina dall'arteria epatica destra e incrocia la VB posteriormente (74 %); 2 l'arteria cistica origina dall'arteria epatica sinistra e incrocia la VB anteriormente (20 %); 3 l'arteria cistica origina dall'arteria gastroduodenale e incrocia la VB anteriormente (2 %); 4 l'arteria cistica origina dall'arteria epatica sinistra e incrocia la VB anteriormente; 5 l'arteria cistica con origine dall'arteria gastroduodenale, incrocio posteriore e decorso ricorrente dal collo verso il fondo e da qui verso il collo; tutte queste varianti possono essere fra loro combinate a formare casi intermedi (2 %).

Schema 4 Il drenaggio linfatico della colecisti. 1 linfonodo del cistico; 2 linfonodo di Morgagni; 3 linfonodi pancreatico-duodenali superiori; 4 linfonodi pancreatico-duodenali posteriori; 5 dotto epatico comune; 6 dotto coledoco. Le freccie indicano i principali flussi linfatici.

Schema 5 La figura mette in evidenza (in rosso) il triangolo epatocistico, formato da colecisti e dotto cistico a destra, dotto epatico comune a sinistra e margine epatico superiormente; una porzione del precedente forma il triangolo di Calot (1891), che è formato dalle stesse strutture laterale e mediale del precedente, ma con limite superiore rappresentato dall'arteria cistica (in blù). L'area di Moosman è definita da una circonferenza, di circa 30 mm di diametro, centrata all'angolo tra dotto epatico comune e dotto cistico.

Come si evince da questi schemi la variabilità anatomica è marcata; spesso il quadro anatomico è reso ancora più complesso dalla flogosi o da situazioni di sclerosi cicatriziale esito di pregresse flogosi. In queste condizioni l'intervento diventa ad alto rischio di lesione della VB. Circa il 2-7 % delle VLC sono complicate da una lesione della via biliare (rispetto a circa 1,5-2 % degli interventi di colecistectomia praticati a cielo aperto); si tratta di una percentuale molto elevata se si considera che la malattia di base è del tutto benigna e che gli esiti a distanza dopo una lesione della VB sono abbastanza invalidanti.

Molti interventi vengono invece convertiti per una emorragia arteriosa che improvvisamente inonda il campo operatorio. Queste emorragie, di solito di modesta entità se l'intervento viene convertito in tempi ragionevoli, provengono da rami dell'arteria cistica che non sono stati adeguatamente identificati e isolati. Spesso durante queste emorragie vengono posizionate clips emostatiche in situazioni di scarsa visibilità aumentando in questo modo il rischio di lesionare la VB.
 

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