Figura 1
L’intervento ha inizio con l'induzione del pneumoperitoneo.
Solitamente si insuflano 2-4 litri di CO2 alla pressione di
10-14 mmHg.
GENERALITA’
PREPARAZIONE DEGLI ACCESSI
ISOLAMENTO DELLE STRUTTURE AL TRIANGOLO DI CALOT
Richiamo sull'anatomia regionale e pitfalls
DISSEZIONE DELLA COLECISTI DAL LETTO EPATICO
ESTRAZIONE DELLA COLECISTI
MANOVRE FINALI
COMPLICANZE
CASISTICA aggiornata al 2001
Il trattamento del carcinoma della colecisti
GENERALITA’
L’intervento viene condotto in anestesia generale con
l’ausilio di un ossimetro e di un capnometro, per poter rapidamente bilanciare
e prevenire le possibili variazioni della PCO2 conseguenti all’assorbimento
della CO2 dalla cavità addominale, dove viene indotto
lo pneumoperitoneo, insufflando circa 2-4 litri di CO2 sino
ad una pressione di 10-14 mmHg, per consentire la distensione addominale.
Si posiziona un sondino naso-gastrico, che verrà rimosso al termine
dell’intervento, al fine di detendere lo stomaco.
Il paziente viene posto in decubito supino, con arti
inferiori abdotti, tra i quali si colloca il primo operatore. Il secondo
e il terzo operatore si dispongono ai lati del letto operatorio.
PREPARAZIONE
DEGLI ACCESSI
L’induzione del pneumoperitoneo si esegue mediante l’ago
di Veress che viene introdotto perpendicolarmente attraverso un’incisione
periombelicale destra. Altra modalità è quella "open" con
cannula di Hanson.
Figura 1
L’intervento ha inizio con l'induzione del pneumoperitoneo.
Solitamente si insuflano 2-4 litri di CO2 alla pressione di
10-14 mmHg.
Si procede quindi all’introduzione dei trequarti secondo
lo schema riportato sotto:
Schema 1
Figura 2
Nello schema e in figura sono indicati i quattro siti
di accesso nell’ordine di introduzione in cavità peritoneale: (1)
ombelicale, (2) sotto l’arcata costale sinistra, (3) tra emiclaveare destra
e ombelicale trasversa, (4) tra emiclaveare sinistra e ombelicale trasversa.
il secondo a sinistra dell’apofisi ensiforme, 2 cm sotto l’arcata costale, per l’introduzione dell’aspiratore/irrigatore. Questo strumento viene anche utilizzato per sollevare il fegato ed il legamento rotondo;
il terzo trequarti, inserito a destra, all’incrocio tra linea emiclaveare destra e ombelicale trasversa, consente l’utilizzo di una pinza per stirare l’infundibolo della colecisti ed evidenziare meglio gli elementi vasculo-biliari del triangolo di Calot;
il quarto trequarti, posto a sinistra, all’incrocio tra
linea emiclaveare sinistra e ombelicale trasversa, consente l’introduzione
di tutti gli strumenti necessari alla colecistectomia (sonda laser e/o
dissettore con associato bisturi elettrico, forbici, pinze posa clips,
ecc.).
Richiamo sull'anatomia regionale.
L'intervento prosegue con l'incisione del peritoneo che
ricopre l’infundibolo e il dotto cistico fino ad isolare completamente
quest’ultimo e a renderne ben visibile l’intera circonferenza.
Schema 2
Nello schema è illustrato come, mentre con la
pinza da presa si sottende la colecisti, con il dissettore e il palpatore
si apre il peritoneo e si isolano il cistico e l’arteria cistica.
Schema 3
Gli elementi sono stati individuati e separatamente sono
sezionati tra clips.
Figura 3
L’intervento ha inizio con la lisi delle aderenze, esito
di processi flogistici sopiti, che spesso coprono la colecisti.
Figura 4
Talvolta le aderenze sono spesse e ben sanguificate,
ma raramente è necessario convertire l’intervento per questa ragiore.
Figura 5
Il peritoneo che ricopre l’infundibolo e il cistico è
stato aperto ed è stato isolato il cistico. Il cistico è
sotteso dal palpatore mentre col dissettore si sta isolando l’arteria cistica.
Figura 6
Sono visibili quattro clips sul cistico.
Figura 7
Il cistico viene sezionato con le forbici tra le clips.
Figura 8
Il cistico è stato sezionato tra le clips ed è
visivile il moncone prossimale (freccia 1). Similmente anche l’arteria
cistica è stata sezionata tra due serie di clips (freccia 2).
Si posiziona, quindi, una clip di titanio in prossimità
dell’infundibulo e due clips a circa 5 mm dalla prima in direzione della
via biliare principale (VBP).
Con delicate manovre si identifica successivamente l’arteria
cistica e si pratica l’emostasi con l’apposizione di altre due clips metalliche.
DISSEZIONE DELLA COLECISTI
DAL LETTO EPATICO
Sezionato completamente il peduncolo bilio-vascolare
si procede alla dissezione della colecisti dal letto epatico.
Figura 9
La colecisti è stata staccata completamente dal
letto epatico e si controlla l’emostasi.
In questa fase è necessario effettuare un’emostasi
completa del letto epatico, da verificare ispettivamente dopo ripetuti
lavaggi ed aspirazione.
L’aspirazione dei fumi, prodotti dal bisturi elettrico
o dal laser, dalle immediate vicinanze del campo operatorio può
rappresentare un problema transitorio.
ESTRAZIONE DELLA COLECISTI
La colecisti, ormai dissecata, viene posta temporaneamente
sul lobo destro del fegato. Se la colecisti è distesa o contiene
grosse formazioni litiasiche che non possono passare attraverso un trocar
da 10 mm, si provvede alla sostituzione del primo trocar transombelicale
con uno da 20 mm di diametro (Kleiber).
Figura 10
La colecisti viene estratta attraverso il trocar posizionato
nella breccia ombelicale. La telecamera è stata posizionata nell’accesso
di sinistra
Figura 11
Se la colecisti è distesa o contiene calcoli di
grosse dimensioni si sostituisce il trocar ombelicale da 10 mm con uno
di diametro maggiore (trocar di Kleiber da 20 mm).
Figura 12
Utilizzando il trocar di Kleiber si evita di dover svuotare
la colecisti e quindi di contaminare il cavo peritoneale.
Figura 13
Se la colecisti è distesa da numerosi calcoli
ed è di dimensioni superiori ai 20 mm la si può portare direttamente
sotto la breccia ombelicale da dove viene estratta con un cauto movimento
di rotazione misto a trazione. In alcuni casi può essere necessario
ampliare la breccia ombelicale di uno o due centimetri.
Figura 14
Il tramite cutaneo va esplorato dall'interno per escludere
sanguinamenti.
Figura 15
Nell'immagine è presentato il momento in cui la
colecisti, affiorata alla cute della breccia ombelicale, viene estratta
completamente.
Contemporaneamente l’ottica viene spostata nel trocar
a sinistra dell’ombelico al fine di controllare le fasi di estrazione della
colecisti.
In caso di interventi indaginosi per la flogosi dei tessuti
si posiziona in sede sottoepatica un drenaggio. Alcuni operatori posizionano
sempre e comunque un drenaggio, da mantenere per 12-24 ore, al fine di
permettere l’eliminazione completa del pneumoperitoneo che può essere
all’origine di algie irradiate al dorso e alle spalle.
MANOVRE FINALI
Gli strumenti vengono estratti, i quattro trequarti vengono
rimossi e si suturano le piccole ferite chirurgiche, chiudendo anche la
fascia muscolare e ciò specialmente se si è utilizzato un
trocar da 20 mm.
COMPLICANZE
Per quanto riguarda le possibili complicanze di questo
tipo di chirurgia sono riportate in letteratura le seguenti:
| complicanze della video-laparo-colecistectomia |
| GENERICHE (analoghe a quelle della colecistectomia
a cielo aperto)
- legatura/sezione errata di un dotto della VBP - stenosi della via bilare conseguente alla legatura bassa del cistico - compromissione della vascolarizzazione della via biliare per eccessiva dissezione, con successiva stenosi ischemica - traumatismo del lume della via biliare - fistola biliare - pancreatite postoperatoria - infezione della ferita, laparocele |
| SPECIFICHE della via video-laparo-scopica a causa
di visione bidimensionale, palpazione mediata, direzione operativa obbligata:
- perforazione di un viscere cavo o di un grosso vaso durante l’introduzione "cieca" dell’ago di Verres e del primo trocar - embolia polmonare gassosa - lesioni della via biliare da distensione per inopportuna trazione - danni termici (laser - elettrocoagulazione) - emorragia tardiva da pneumoperitoneo emostatico - perforazione colecisti con spandimento di bile, pus, calcoli - infezione ferita (ombelicale) |
La morbidità globale si è arrestata da tempo
a livelli più che soddisfacenti (3%). Le complicanze intraoperatorie
più frequenti sono: la rottura della colecisti con dispersione dei
calcoli in cavità addominale e la rottura dell’arteria cistica.
I casi di conversione laparotomica, sia in letteratura
sia nella nostra esperienza, ammontano a circa il 5%. Seguono le indicazioni
alla conversione laparotomica:
| indicazioni alla conversione dell’intervento dalla
via video-laparo-scopica a cielo aperto
- aderenze multiple con impossibilità di dissecare e identificare gli elementi al triangolo di Calot - sospetto cancro - colecisti gangrenosa - sospetta fistola colecisto-duodenale - complicanze emorragiche (dall’arteria o dal letto epatico) - sospetta lesione della via biliare o sospetta lesione viscerale |
alla
pagina della casistica
alla
pagina del trattamento del carcinoma della colecisti
alla pagina principale
alla pagina delle indicazioni alla VLC
alla pagina delle indicazioni e della tecnica della colangiografia in VL