INDICAZIONI E TECNICA DELLA COLANGIOGRAFIA DURANTE VIDEO-LAPARO-COLECISTECTOMIA

Vengono qui di seguito elencate le principali indicazioni e controindicazioni all’esecuzione di una colangiografia intraoperatoria durante VLC.
 

indicazioni alla colangiografia intraoperatoria durante VLC
- dilatazione della VB
- microlitiasi della colecisti con sospetta migrazione nella VB
- sovvertimento anatomico con difficoltà a identificare gli elementi della VB

GENERALITA’
Sono del tutto sovrapponibili a quanto descritto per la VLC.
Il paziente viene posto supino, con arti inferiori addotti su un letto operatorio radiotrasparente. Il primo operatore si pone a sinistra.
 

PREPARAZIONE DEGLI ACCESSI
Identica a quanto descritto per la VLC. Un quinto accesso sottocostale destro è necessario per introdurre il catetere colangiografico. Questo accesso può essere anche molto piccolo (ago da 14-16G di un kit da accesso venoso centrale in V. succlavia).
 

ISOLAMENTO DELLE STRUTTURE AL TRIANGOLO DI CALOT
Identica a quanto descritto per la VLC.
Si posiziona, quindi, una clip in prossimità dell’infundibulo e si seziona parzialmente il cistico, con le forbici, in direzione della VB.
Si procede dunque ad inserire nel cistico il catetere colangiografico. Se non è disponibile un kit specifico per colangiografia intraoperatoria in VL, si può ricorrere a un catetere venoso da succlavia con guida di Seldinger. Se si opta per il catetere venoso, la manovra di introduzione può essere resa più agevole se non si ritira la guida metallica. Si deve porre molta cura ad eliminare accuratamente tutte le bolle d’aria dal catetere. Segue l’iniezione del mezzo di contrasto iodato e la ripresa dei radiogrammi. Ritirato il catetere, si chiude il moncone del cistico con due clips e lo si seziona del tutto.
 



Figura 1
Il palpatore viene passato posteriormente al cistico analogamenete a quanto viene fatto il corso di una VLC; la freccia indica il cistico.


Figura 2
Con il dissettore il cistico deve essere liberato posteriormente per un tratto di almeno 1.5-2 cm; la freccia indica il cistico.


Figura 3
Nella fase successiva vengono posizionate le clips sul cistico.


Figura 4
Si deve controllare che la clip sia stata posizionata correttamente.


Figura 5
Sono state posizionate due clips sul cistico immediatamente al di sotto dell’infundibolo e altre tre sull’arteria cistica.


Figura 6
Viene utilizzato un catetere venoso da succlavia. Il catetere, molto flessibile, è reso più rigido lasciando al suo interno la guida di Seldinger. La freccia indica il cistico.


Figura 7
Il catetere viene mantenuto in posizione con una pinza da presa. Bisogna evitare di serrare a fondo la pinza per non occludere il catetere. A questo punto è possibile l’iniezione di mezzo di contrasto e l’esecuzione dei radiogrammi. La freccia indica il cistico.


Figura 8
Dopo la rimozione del catetere vengono posizionate due clips sul moncone prossimale del cistico.


Figura 9
Sono visibili due clips sul moncone prossimale del cistico (A) e altre due sul moncome distale. L’arteria cistica è chiusa tra tre clips (B).

Questa tecnica che abbiamo descritto è quella che utilizziamo normalmente nella pratica clinica quotidiana. Nei primi anni 90 abbiamo utilizzato un approccio chirurgico simile, ma cateteri semirigidi introdotti dal trocar sinistro da 5 mm.
 
 


Figura 10
Una tecnica che abbiamo utilizzato prevedeva l'uso di un catetere semirigido introdotto dal port sottocostale di sinistra. Il catetere semirigido si presta bene alla manipolazione, con angolatura di circa 90°, necessaria a raggiungere il cistico.


Figura 11
La tenuta tra cistico e catetere è assicurata da una pinza con presa morbida.


Figura 12
Dopo aver eseguito l'esame radiografico si chiude il cistico con una clip metallica mentre si sfila il catetere semirigido. All'epoca non esistevano ancora in commercio le pinze Multifire monouso e le clips in titanio venivano posizionate singolarmente con una pinza riutilizzabile.


Figura 13
Sono visibili due clips: una sul moncone prossimale del cistico e un'altra sul moncome distale.


Figura 14
Molto simile alla precedente è la tecnica che utilizza un catetere con punta olivare; nell'immagine si può apprezzare la punta olivare in parte inserita nel cistico parzialmente sezionato.

Si procede dunque con le fasi già descritte per la VLC.

DISSEZIONE DAL LETTO EPATICO
Identica a quanto descritto per la VLC.
 

ESTRAZIONE DELLA COLECISTI
Identica a quanto descritto per la VLC.
 

MANOVRE FINALI
Identiche a quanto descritto per la VLC. E’ comunque consigliabile posizionare un drenaggio per drenare lo scarso materiale residuo.
 

COMPLICANZE
Identiche a quanto descritto per la VLC. Le complicanze specifiche alle manovre colangiografiche sono relative ai danni che si possono provocare forzando il catetere nella via biliare. Inoltre l’iniezione ad alta pressione del mezzo di contrasto può scatenare reazioni pancreatitiche.
 

complicanze della colangiografia intraoperatoria
- lesioni della VB 
- colangite
- pancreatite

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