Trattamento
del carcinoma della colecisti
L'inquadramento
diagnostico/terapeutico del trattamento delle neoplasie delle colecisti
è stato modificato radicalmente con l'avvento generalizzato della
colecistectomia per via videolaproscopica. Per questo motivo abbiamo voluto
riassumere le ultime indicazioni in tema di diagnosi e terapia in questa
pagina.
Introduzione
e generalità
Sono
colpite preferenzialmente le donne (78% donne) dopo la 5a -
6a decade (76% oltre i 60 anni). La malattia è gravata
da una prognosi molto severa con una sopravvivenza a 5 anni variabile tra
il 5 e il 15% mentre, se è possibile praticare un trattamento chirurgico
radicale, la sopravvivenza sale al 26%. Considerando però che la
diagnosi è ritardata in oltre il 75% dei casi, a causa della scarsa
sintomatologia che la malattia manifesta, è quasi sempre molto avanzata
e non è passibile di un trattamento di tipo radicale. Bisogna inoltre
considerare la morbilità e la mortalità di un intervento
complesso come quello richiesto per il trattamento radicale: la mortalità
si attesta intorno al 15% nei pazienti sotto i 70 anni di età per
salire al 27% oltre questo limite.
Staging
Circa
il 98% delle neoplasie della colecisti sono rappresentate dai carcinomi
e gli adenocarcinomi ammontano all'84%. La classificazione TNM attualmente
in uso è riportata nella pagina 
.
La
metastatizzazione delle neoplasie della colecisti avviene fondamentalmente
secondo tre vie:
|
via
di propagazione
|
sede
della lesione
|
|
per
contiguità agli organi vicini
|
stomaco,
duodeno, colon, parete addominale, pancreas, via biliare, fegato
|
|
per
via venosa
|
verso
il circolo sistemico
|
|
verso
il sistema venoso portale
|
|
per
via linfatica e nervosa
|
verso
il peduncolo epatico
|
La
disseminazione linfatica avviene a partire dai linfonodi circostanti il
dotto cistico e il coledoco e raggiunge i linfonodi para-aortici. Comunque
sono descritti anatomicamente collettori che partendo dalla colecisti raggiungono
direttamente il fegato nei segmenti 4°, 5° e talvolta 6°.
La
via linfatica sembra essere interessata in una fase abbastanza precoce
e precedente all'interessamento epatico. E' stata descritta una correlazione
abbastanza stretta tra lo stadio locale della neoplasia e l'interessamento
linfonodale:
|
stadio
della malattia
|
interessamento
linfonodale %
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pT1
|
0%
|
|
pT2
|
61%
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pT3-4
|
81%
|
La
metastatizzazione al fegato avviene secondo le seguenti vie:
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via
di propagazione
|
motivazione
anatomica
|
|
per
contiguità al parenchima epatico
|
manca
un rivestimento sieroso
|
|
attraverso
i dotti biliari
|
diverticolo
di Luschka
|
|
dotti
aberranti tra colecisti e fegato
|
|
per
via venosa seguendo:
|
plessi
venosi pericoledocici
|
|
plesso
venoso cistico
|
Indicazioni
chirurgiche e note tecnica
La
terapia del carcinoma della colecisti è legato all'età del
paziente e alle condizioni generali oltre che allo stadio della malattia.
Come
sempre viene distinto un intervento sul tumore primitivo e una linfoadenectomia
complementare con finalità:
|
livello
terapia
|
finalità
|
|
R0
|
senza
malattia residua
|
|
R1
|
con
malattia residua microscopica
|
|
R2
|
con
malattia residua macroscopica
|
La
colecistectomia semplice
Viene
condotta con tecnica sovrapponibile a quella praticata per la litiasi.
In caso di neoplasia della colecisti, sembra più opportuno orientarsi,
se le condizioni del malato lo consentono, verso una tecnica più
radicale.
La
colecistectomia allargata al parenchima epatico:
con
resezione atipica:
è stata descritta da Glenn. Si tratta
di una colecistectomia con asportazione completa del dotto mcistico e di
una resezione atipica del tessuto epatico adiacente al letto colecistico
per una profondità di circa 2 o 3 cm. I segmenti epatici interessati
da questa resezione parziale sono il 4° e il 5°. Per una descrizione
dell'anatomia segmentaria del fegato vai alla pagina .
con
resezione epatica tipica cuneiforme: prevede la resezione regolata
dei segmenti 5° e 4°b (cioè della porzione anteriore del
4°).
I
tempi operatori fondamentali sono i seguenti:
-
sezione del legamento rotondo, identificazione degli elementi all'ilo e
sezione del parenchima e degli elementi vascolari e biliari lungo un piano
che va dal solco della vena cava al margine libero (sezione della faccia
mediale del segmento 4°b);
-
sezione del parenchima e degli elementi vascolari e biliari lungo un piano
che va dal solco della vena cava al margine libero (sezione della faccia
laterale del segmento 5°);
-
sezione posteriore con con legatura dei rami della vena sovraepatica media.
con
resezione epatica tipica plurisegmentaria (trisegmentectomie): si
tratta di varianti dell'intervento precedente che prevedono la resezione
della totalità del segmento 4° e dei segmenti 5° e 8°.
Un altro intervento di trisegmentectomia è stato proposto da Couinaud
nel 1957: prevede la resezione dei segmenti 4°b, 5° e 6° in
quanto il segmento 6° sembra drenare il sangue venoso refluo proveniente
dalla colecisti.
con
resezione epatica tipica plurisegmentaria (totalità del segmento
4°): nel 1955 Pack aveva descritto la possibilità di
estendere la resezione alla totalità del 4° segmento oltre che
al 5°, 6°, 7° e 8°. In pratica si tratta di una epatectomia
destra allargata che è possibile solo quando il lobo sinistro ha
un volume residuo sufficiente a garantire la sopravvivenza del malato (circa
15-20%).
con
resezione epatica tipica plurisegmentaria (bi- o tri-segmentectomia) con
resezione di organi limitrofi: si tratta di interventi che associano
alla segmentectomia epatica la resezione degli organi adiacenti infiltrati
dalla malattia (stomaco, doudeno-pancreas, colon). Si tratta dunque di
dover associare alla resezione epatica una gastrectomia, una cefalo-duodeno-pancreatectomia
o una emicolectomia. L'obiettivo è quello di ottenere l'asportazione
di tutta la malattia macro- e micro-scopica.
interventi
paliativi:
sono caduti in disuso da quando si sono diffuse le metodiche
intervenzionistiche radiologiche e/o endoscopiche che hanno l'obiettivo
di drenare l'albero biliare nel tubo digerente. Queste metodiche sono indicate
nel caso di una malattia diffusa oltre i limiti della resecabilità
o nei pazienti ad alto rischio chirurgico. Le anastomosi bilioenteriche
chirurgiche hanno un ruolo limitato a quei casi in cui le metodiche intervenzionistiche
hanno fallito e solo se esiste la possibilità di drenare almeno
il 30% del parenchima epatico.
La
linfoadenectomia
E'
usuale iniziare con la linfoadenectomia N1 con scheletrizzazione della
vena porta, dell'arteria epatica e dell'epatocoledoco. In questo modo viene
asportato il tessuto celluloadiposo del legamento epatoduodenale. La linfoadenectomia
procede dunque in direzione N2 con scollamento della flessura epatica e
del pancreas, mediante la manovra di Kocher, fino ad accedere alla vena
cava e all'aorta con le stazioni satelliti. Vengono campionati i linfonodi
pericoledocici, para-aortici, mesenterici, celiaci e retro-duodeno-pancreatici.
Trattamento
VL
La
colecistectomia per via laparoscopica ha rivoluzionato il trattamento della
litiasi della colecisti. Attualmente la diagnostica per immagini preoperatoria
comprende l'esecuzione di una ecografia; pertanto il reperto casuale di
una neoplasia della colecisti durante interventi di VLC è diventata
una evenienza frequente che oscilla tra lo 0,34% e lo 0,6%. Ampie casistiche
hanno segnalato che il trattamento di una neoplasia della colecisti per
via VL è ad alto rischio di disseminazione della malattia neoplastica;
tale rischio è stato dimostrato essere superiore al rischio di disseminazione
di un intervento condotto per via laparotomica.
Il rischio di
disseminare la malattia lungo il tragitto dei trocar è stato descritto
per tutte le neoplasie, ma il maggior numero di segnalazioni riguarda proprio
la VLC. Il rischio aumenta largamente (40% vs 9%) nel caso in cui la colecisti
venga accidentalmente aperta nel corso dell'intervento mentre non sembra
essere correlata allo stadio locale. Tali dati vanno ben meditati quando
ci si trova davanti a una neoplasia allo stadio Tis o T1 che è trattabile
con un discreto margine di successo se l'intervento viene praticato a cielo
aperto.
I motivi del
comportamento biologico della malattia dopo un intervento in VL non sono
chiari: si suppone che la CO2
usata per il pneumoperitoneo possa avere un effetto favorente la disseminazione,
ma sono stati invocati anche altri meccanismi (chimney effect, etc.) che
comunque non sono stati dimostrati.
Con queste premesse
alcuni accorgimenti, da applicare sempre, possono essere utili per limitare
i danni nel caso in cui la neoplasia non sia stata individuata nemmeno
nel corso della VLC:
|
estrarre la
colecisti con un endobag per non contaminare i visceri e la parete
|
|
non aprire mai
la colecisti
|
|
drenare la CO2
dai port per evitare un contatto delle cellule in sospensione nel gas e
i visceri
|
Una questione
controversa è quella di cosa fare quando, in
corso di una VLC, si incontra una neoplasia della colecisti che
non era stata diagnositicata nello studio preoperatorio. Le linee guida
attuali consigliano di:
|
convertire l'intervento
a cielo aperto
|
|
asportare il
tessuto attorno al punto di passaggio dei trocar ad almeno 1 cm di distanza
(vanno rimossi tutti gli stati, cioè: peritoneo, muscolo e stati
fasciali, sottocute e cute)
|
|
emostasi accurata
del peritoneo per evitare l'impianto sulle zone cruentate
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|
procedere all'intervento
radicale
|
Nel caso in
cui la diagnosi di neoplasia giunga dopo la VLC
nel corso del post-operatorio le linee guida consigliano di:
|
procedere all'intervento
radicale
|
|
asportare il
tessuto attorno al punto di passaggio dei trocar ad almeno 1 cm di distanza
(vanno rimossi tutti gli stati, cioè: peritoneo, muscolo e stati
fasciali, sottocute e cute). E' stata proposta la radioterapia dei tramiti
dei port o la foto-coagulazione con laser, ma l'efficacia è tutta
da dimostrare
|
Di
seguito si riportano tre diagrammi di flusso che riassumono le indicazioni
terapeutiche in caso di diagnosi di neoplasia della colecisti pre- intra-
e post-operatoria.
La
seguente tabella riassume i principali indizi per una diagnosi pre-operatoria
di neoplasia della colecisti:
|
linee guida di comportamento
pre- e intra-operatorio
|
|
ricercare le neoplasie nel
preoperatorio ed escludere tutti i casi dubbi
|
lesioni precancerose
|
polipi sessili - rischio
di neoplasia del 1,7%
se il polipo ha più
di 15 mm il rischio di trovare un carcinoma è del 45%
|
|
litiasi di diametro superiore
ai 2 cm
oltre i 3 cm il rischio di
trovare una neoplasia è del 10%
|
|
le calcificazioni diffuse
(colecisti a porcellana) sono associate a un carcinoma nel 10-25% dei casi
|
|
ricercare le neoplasie durante
l'intervento e convertire i casi dubbi
|
|
richiedere l'esame intraoparatorio
al congelatore specie se la colecisti è stata aperta
|
|
solo una neoplasia del fondo
di dimensioni subcentimetriche non richiede un trattamento resettivo
epatico
|
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