Queste pagine fanno il punto della situazione sul trattamento dell'infarto intestinale e sono indicate come base su cui impostare una discussione didattica.
 

La diagnostica radiologica
La diagnosi può essere posta con certezza solo mediante l'arteriografia che indica la sede dell'ostruzione arteriosa e l'estensione del circolo collaterale. Questo genere di indagine, molto invasiva, è stata rimpiazzata nel corso degli ultimi anni dalla TC. Riportiamo alcune immagini angiografiche; in alcuni casi è stata praticata l'infusione di trombolitici.
 

Figura 1 L'angiografia dimostra un aspetto "povero" con amputazione di un ramo.	Figura 2 Una fase successiva dell'esame precedente.
Figura 3 Quadro di ischemia intestinale provocato da embolia, diagnosticato con angiografia digitale e risolto mediante l'infusione di trombolitici.	Figura 4 Stesso caso clinico della figura 3 prima dell'infusione locoregionale di trombolitici.

L'intervento chirurgico
Il trattamento di rivascolarizzazione è l'unico che può risolvere la situazione. Si possono tentare disostruzioni sia per via angioradiografica sia a cielo aperto. La disostruzione a cielo aperto è ormai una procedura molto ben codificata che può essere praticata anche in malati anziani e in precarie condizioni di stabilità emodinamica.

L'accesso
L'accesso avviene attraverso una incisione mediana xifo-ombelico-pubica; questo accesso può sembrare eccessivo a prima vista, ma è l'unco che consente di poter controllare tutto l'intestino e di avere un buon accesso al retroperitoneo. La matassa intestinale viene spostata verso l'alto e a destra e si isola l'arteria mesenterica superiore sotto al mesocolon trasverso con l'accesso indicato in figura.
 
 

Figura 5 L'accesso all'arteria mesenterica superiore.

Si procede dunque a praticare la disostruzione della SMA.

Caso clinico
Riportiamo una serie di immagini di un caso clinico relativo a un paziente con ischemia intestinale provocato da una embolia. Il paziente era affetto da fibrillazione atriale e non praticava profilassi con anticoagulanti. Verso le ore 14 aveva manifestato improvvisamente intenso dolore addominale seguito da alcune scariche alvine non emorragiche. Era giunto alla nostra osservazione verso le ore 20; il sospetto diagnostico era stato confermato mediante angio-TC.
 

	Figura 6 L'arteria mesenterica superiore è stata isolata sotto il mesocolon trasverso; tutti i rami sono stati isolati e controllati con lacci.
Figura 7 L'arteria viene aperta con una arteriotomia trasversale; si nota immediatamente l'embolo.
	Figura 8 Mediante un catetere di Fogarty si procede alla rimozione del materiale embolizzato..
Figura 9 L'arteria è stata disostruita e il flusso  ripristinato. L'arteriotomia viene chiusa con una sutura continua 5/0 o 6/0 in Prolene.

Al momento dell'intervento non erano presenti anse ischemiche e pertanto non è stato necessario praticare resezioni.

	Figura 10 Le anse all'inizio dell'intervento apparivano pallide e ischemiche; era presente qualche onda peristaltica segno di una sofferenza ischemica piuttosto che di una situazione di normalità.
	Figura 11 Dopo la rivascolarizzazione le anse riassumono il colorito normale. Talvolta si manifesta edema, anche imponente, e una sindrome sistemica da rivascolarizzazione.

Solitamente viene lasciato un drenaggio nella porzione più declive del cavo peritoneale, mentre non viene drenato il retroperitoneo. Il paziente ha sviluppato una imponente sindrome da rivascolarizzazione con transitoria insufficienza renale risolta con idratazione abbondante e vasodilatazione renale. La tempestività della diagnosi ha evitato danni alle anse e il paziente è stato dimesso guarito dopo 22 giorni dall'intervento.
 

Il modello sperimentale
Abbiamo messo a punto un modello di ischemia per poter valutare l'utilità della fluoresceina iniettata e.v. come indicatore della vitalità dei tessuti.
Il modello prevede:

1. l'utilizzazione di ratti del peso di circa 400-600 g;
2. un accesso mediano al tempo 0 (T0) per eseguire una legatura di un'ansa intestinale con un elastico allo scopo di provocare una ischemia;
3. l'idratazione e la somministrazione di antidolorifici per un intervallo di 6, 12, 18 ore (T6, T12, T18) e la riesplorazione chirurgica per la valutare il danno ispettivamente e mediante iniezione di fluoresceina. Per l'eccitazione abbiamo utilizzato sia una lampada di Wood sia un flash elettronico con filtro eccitatore e una macchina fotografica con filtro barriera;
4. il sacrificio dell'animale dopo 48 ore dalla seconda esplorazione e l'esame autoptico per valutare il danno a distanza. L'esame autoptico viene praticato su tutti gli animali anche se deceduti prima del limite posto dal protocollo.

Figura 12 Aspetto di un'ansa intestinale dopo 18 ore di ischemia.
	Figura 13 E' stata iniettata la fluoresceina e si può osservare la debole fluorescenza verdastra alla luce di Wood.

La casistica e i risultati
La casistica è stata raccolta presso il Pronto Soccorso dell'Ospedale Azienda S. Martino e Cliniche Universitarie Convenzionate negli anni dal 1985 al 1998. Gli operatori erano rappresentati da tutti i chirurghi di guardia presso il Pronto Soccorso. Mediamente sono stati trattati circa 12-15 pazienti all'anno e buona parte era in condizioni tali da richiedere interventi resettivi anche molto estesi. Per questo motivo la mortalità è stata molto alta (circa 70-80%); bisogna comunque considerare l'età molto elevata della popolazione Ligure. L'argomento è trattato estesamente nella Tesi di Laurea che è possibile scaricare.

Conclusioni
L'altissima mortalità, riservata ancora oggi dall'infarto intestinale, può essere diminuita solo con un trattamento estremamente rapido e aggressivo. Si tratta di porre una diagnosi e iniziare la terapia nelle prime 6-8 ore dall'inizio dell'evento ischemico. Superati questi limiti temporali la terapia sarà meno efficace e la mortalità più elevata.
 

Tesi di Laurea
Il materiale riportato su queste pagine è stato in parte utilizzato per l'elaborazione della Tesi di Laurea del Dr. Gianluca Cassinelli. Per scaricare la Tesi (formato Word, dimensione file 2,6 M) premere il pulsante  oppure  (formato PDF, dimensione file 2,8 M)

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