Il trattamento a cielo aperto
Caso clinico 1
La paziente di 68 anni aveva manifestato i sintomi di una pancreatite acuta necrotico emorragica circa 6 mesi prima. La causa della pancreatite era stata la calcolosi della colecisti e della via biliare (VB) trattate rispettivamente con colecistectomia "open" e bonifica della VB con ERCP. Nel periodo post-operatorio la paziente aveva manifestato un progressivo miglioramento ed era stata dimessa. Nel follow-up i controlli ematochimici erano risultati nella norma, ma la diagnostica per immagini aveva messo in evidenza la formazione di una pseudocisti pancreatica ad estrinsecazione prevalentemente retrogastrica. La pseudocisti era andata aumentando di volume nel corso di circa 2 mesi e provocava un marcato rallentamento dello svuotamento gastrico. Si è pertanto deciso di praticare un intervento di derivazione interna con anastomosi alla parete posteriore dello stomaco (anastomosi neo-cisto-gastrica). La documentazione è stata raccolta utilizzando una microtelecamera da videolaparoscopia, avvolta in una camicia sterile, direttamente sul campo operatorio.

Per l'accesso al cavo peritoneale è stata scelta la via mediana xifo-sotto-ombelicale. E' stato aperto il legamento gastrocolico. Tra lo stomaco, trazionato verso l'alto, e il colon, sotteso verso il basso, è comparsa una massa fluttuante contenente abbondante materiale necrotico (circa 250 ml). La pseudocisti è stata aperta da destra.
 

Figura 1 Nell'immagine si visualizza una pinza ad anelli introdotta nella pseudocisti ripiena di materiale necrotico. La freccia destra indica lo stomaco, mentre quella sinistra il colon.	Figura 2 La pseudocisti viene svuotata, con l'aspiratore, del contenuto necrotico. Le freccie indicano lo stomaco e l'accesso alla pseudocisti.

Il materiale contenuto nella pseudocisti era formato da brandelli necrotici ed aveva una consistenza piuttosto densa. La parete della pseudocisti è formata dai visceri circostanti le cui pareti sono in parte erose dal processo pancreatitico. Per eseguire una anastomosi (neo-cisto-gastrica) su tessuti che offrano una buona consistenza meccanica è importante praticare una toilette accurata.
 

	Figura 3 La pseudocisti viene irrigata con un getto di fisiologica per asportare tutti i cenci necrotici. Una toilette attenta è fondamentale per poter eseguire una sutura su tessuti che offrano una buona consistenza meccanica.
Figura 4 La pseudocisti viene stipata conn una garza sia per approfondire la toilette sia per quantificarne in volume. Per quanto possibile bisogna cercare di evitare il sanguinamento dalle pareti in quanto esse sono di consistenza friabile e l'emostasi è difficile e aleatoria.
	Figura 5 La pseudociti è ormai completamente svuotata e detersa. Le freccie indicano: (1) la parete posteriore dello stomaco, (2) il pancreas e (3) il mesocolon trasverso.

Una volta ultimata la toilette della pseudocisti ha inizio la confezione dell'anastomosi neo-cisto-gastrica. Viene isolata la parete posteriore dello stomaco in corrispondenza all'antro e si pratica una gastrotomia di circa 3 cm alla quale si sutura la breccia praticata nella pseudociti. Vanno tenute presente le seguenti avvertenze:

1. utilizzare la parete posteriore dello stomaco in una zona declive;
2. utilizzare una zona declive anche sulla pseudocisti ;
3. ricorrere a materiali di sutura assorbibili;
4. optare per una sutura che presenti buone garanzie di tenuta meccanica e praticare una emostasi accurata (nel nostro caso si è optato per una sutura continua incavigliata);
5. drenare comunque la pseudocisti, in questo caso con un sondino naso-gastrico.

Figura 6 Ha inizio la fase ricostruttiva; è stata pianificata una gastro-cistostomia sulla parete posteriore dello stomaco. E' visibile la breccia nella parete posteriore dello stomaco (per l'anastomosi è stata scelto l'antro) da cui fuoriesce la mucosa gastrica e un sondino nasogastrico.
	Figura 7 La sutura della emicirconferenza posteriore è praticata tra il bordo posteriore della parete posteriore dello stomaco e il margine della pseudocisti. Si utilizza una sutura continua incavigliata in materiale riassorbibile. Il sondino nasogastrico viene posto a cavallo dell'anastomosi.
Figura 8 Inizia la sutura della emicirconferenza anteriore: il bordo anteriore della parete gastrica viene unita al margine della pseudocisti.
	Figura 9 La sutura procede verso sinistra e comprende tutto lo spessore della parete gastrica.

Il decorso post-operatorio è stato complicato da problemi settici e la dimissione è avvenuta in 27^a giornata. I controlli radiografici a distanza hanno dimostrato la diminuzione del volume della pseudocisti fino alla sua obliterazione completa circa 4 mesi dopo l'intervento.

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Caso clinico 2
La paziente di 47 anni era portatrice di colelitiasi e coledocolitiasi e improvvisamente aveva manifestato i sintomi di una pancreatite acuta necrotico. Il trattamento iniziale era consistito in una bonifica della VB con ERCP seguita da colecistectomia "open".
Nel periodo post-operatorio la paziente aveva manifestato fasi di benessere alternate a periodi di iperpiressia accompagnata da leucocitosi. I controlli ematochimici dimostravano un aumento dell'amilasemia e della lipasemia mentre la diagnostica per immagini aveva messo in evidenza la formazione di una pseudocisti pancreatica.
 
 

Figura 10 La sequenza di immagini TC dimostra la presenza di una pseudocisti pancreatica.	Figura 11 La massa interessa quasi esclusivamente la coda dell'organo.	Figura 12 Ad un controllo successivo la pseudocisti è aumentata di volume...
Figura 13 ed interessa quasi tutto l'organo. All'interno si apprezzano cenci necrotici.	Figura 14 Altre formazioni pseudocistiche su piani diversi.	Figura 15 Come la precedente.
	Figura 16 La compressione esercitata sul duodeno è testimoniata dalla notevole gastrectasia.

Il quadro settico era nel frattempo peggiorato e si è pertanto deciso di praticare un intervento di drenaggio e bonifica.
Per l'accesso al cavo peritoneale è stata scelta la via mediana xifo-sotto-ombelicale.
 

	Figura 17 All'apertura del cavo peritoneale è comparsa una ganga aderenziale che tamponava una perforazione duodenale passata inosservata agli esami radiologici (Rx transito esofago-gastro-duodenale con gastrografin e TC) eseguiti qualche giorno prima. Nell'immagine si nota una graza zuppa di liquido enterico e la freccia indica l'ulcera.
	Figura 18 La freccia indica la sede dell'ulcera perforata.
	Figura 19 Si procede a riparare la perforazione con alcuni punti in materiale riassorbibile (Vicryl 2/0).
	Figura 20 La sutura viene confezionata a punti staccati.
	Figura 21 Fase successiva della riparazione.
	Figura 22 Dettaglio di un punto.
	Figura 23 Si procede all'apertura del legamento gastro-colico. Dalla retrocavità fuoriesce abbondante liquido corpuscolato che viene inviato per un esame culturale. La freccia indica la breccia. La TC aveva segnalato la presenza nella retrocavità di una raccolta liquida.
	Figura 24 Si procede ad esplorare il pancreas. Attraverso il peritoneo compare una massa fluttuante nerastra indicata dalla freccia.
	Figura 25 Particolare dell'immagine precedente. La freccia indica il pancreas.
	Figura 26 La raccolta viene aperta e fuoriesce abbondante liquido corpuscolato frammisto a cenci necrotici. La freccia indica l'apertura e uno dei cenci.
	Figura 27 Nell'immagine si vedono alcuni brandelli di pancreas necrotico.
	Figura 28 L'intervento termina con il posizionamento di un drenaggio nella loggia pancreatica. Il drenaggio è stato mantenuto nel postoperatorio per 16 giorni durante i quali ha permesso la fuoriuscita di materiale purulento.
	Figura 29 Una immagine dei cenci necrotici di pancreas.

Il decorso post-operatorio è stato complicato da una sepsi generalizzata e la dimissione è avvenuta in 38^a giornata. I controlli radiografici a distanza hanno dimostrato l'obliterazione della pseudocisti.

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Il trattamento in VL
Caso clinico 1
La paziente di 51 anni aveva manifestato i sintomi di una pancreatite acuta necrotico emorragica circa due mesi prima. Era stata intrapresa una terapia medica con completa risoluzione della sintomatologia e negativizzazione ematochimica. La causa della pancreatite era una calcolosi della colecisti senza interessamento della VB. La paziente rifiutava, una prima volta, l'intervento di colecistectomia "open". Nel follow-up i controlli ematochimici risultavano nella norma, ma la diagnostica per immagini metteva in evidenza la formazione di una pseudocisti pancreatica ad estrinsecazione prevalentemente retrogastrica. La pseudocisti gradatamente era andata aumentando di volume nel corso di circa 2 mesi e compariva una sintomatologia settica. Veniva proposta, per la seconda volta, una colecistectomia "open" con drenaggio della raccolta, ma la paziente ripetutamente rifiutava l'intervento a cielo aperto richiedendo un intervento in VL.  Data la giovane età della malata, l'eccellente condizione cardio-polmonare con assenza di controindicazioni a un intervento di lunga durata in VL e la forte motivazione della malata si optava dunque per un intervento di colecistectomia in VL con associato drenaggio della pseudocisti. Comunque veniva raccolto un dettagliato consenso informato circa l'elevata probabilità di conversione dell'intervento da VL a "open". Per l'accesso al cavo peritoneale è stata scelta la disposizione classica con quattro port.
 

	Figura 30 E' visibile un versamento sottoepatico in parte emorragico.
	Figura 31 Un dettaglio della precedente immagine.
	Figura 32 Il versamento si estende fino alla fossa iliaca destra.
	Figura 33 Si decide di procedere alla colecistectomia laparoscopica.
	Figura 34 Si isola il cistico che viene sezionato tra clips.
	Figura 35 Viene aperto il legamento gastro-colico per drenare la retrocavità.
	Figura 36 Lungo la piccola curvatura si identifica, al di sotto del peritoneo, la raccolta indicata alla TC.
	Figura 37 Viene aperto il peritoneo lungo la piccola curvatura gastrica.
	Figura 38 Il peritoneo appare edematoso ed ispessito.
	Figura 39 Improvvisamente la cavità viene inondata da 300 ml di liquido purulento.
	Figura 40 Il liquido purulento viene aspirato e compaiono numerosi frustoli necrotici.
	Figura 41 La cavità viene detersa e vengono evacuati tutti i cenci necrotici.
	Figura 42 Un particolare della precedente immagine.
	Figura 43 Alla fine la cavità appare completamente detersa.
	Figura 44 L'intervento ha termine con il posizionamento di un drenaggio all'interno della pseudocisti. Un altro drenaggio viene posizionato sul letto epatico.

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Caso clinico 2
La paziente di 36 anni aveva manifestato i sintomi di una pancreatite acuta necrotico emorragica. La causa della pancreatite era una dislipidemia, sconosciuta alla malata, aggravata dall'uso non controllato di contracettivi orali. Era stata intrapresa una terapia medica con risoluzione parziale della sintomatologia oggettiva e quadro ematochimico instabile. La diagnostica per immagini aveva messo in evidenza la formazione di colate retroperitoneali c di alcune pseudocisti pancreatiche. Le pseudocisti sono andate aumentando di volume nel corso di circa 12 giorni ed è comparsa uno stato settico. Veniva proposto il drenaggio della raccolta, ma la paziente ripetutamente rifiutava l'intervento a cielo aperto richiedendo un intervento in VL.  Anche in questo caso data la giovane età della malata, l'eccellente condizione cardio-polmonare con assenza di controindicazioni a un intervento di lunga durata in VL e la forte motivazione della malata si optava dunque per un intervento di drenaggio delle pseudocisti in VL. Comunque veniva raccolto un dettagliato consenso informato circa l'elevata probabilità di conversione dell'intervento da VL a "open". Anche in questo caso per l'accesso al cavo peritoneale è stata scelta la disposizione classica con quattro port.
 
 

Figura 45 Nelle immagini è evidente la presenza di lesioni necrotiche ("macchie di cera" diffuse) e il versamento emorragico. Figura 46	Figura 47 Tutti i visceri sono edematosi, iperemici e il sanguinamento è frequente al minimo tocco; pertanto si decide di convertire l'intervento. Figura 48

L'intervento, dopo la fase diagnostica in VL, è consistito in un drenaggio del retroperitoneo con asportazione di tutti i sequestri. Il decorso post-operatorio è stato caratterizzato da una sepsi prolungata e la dimissione è avvenuta in 43^a giornata. I controlli radiografici a distanza hanno dimostrato l'obliterazione completa delle pseudocisti.

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