in preparazione

La resezione anteriore secondo Knight-Griffen
Lo strumentario
Apparecchio che utilizziamo è di produzione Zeiss (MediLive) e consente una visione bidimensionale o tridimensionale.
 
 

Figura 1 La disposizione dei cinque port. Siamo soliti utilizzare 5 port disposti su un pentagono irregolare: due a sinistra (circa 5-6 cm sopra e sotto alla linea ombelicale trasversa in corrispondenza alla emiclaveare) e tre a destra (anche questi sulla emiclaveare circa 7-8 cm sopra e sotto alla linea ombelicale trasversa e uno sulla linea stessa). I port hanno tutti il diametro di 10-12 mm.

Il primo tempo intracorporeo

	Figura 2 La prima manovra consiste nell'apertura della doccia parietocolica sinistra lungo la linea di Told.
	Figura 3 Si procede dunque nell'apertura della doccia verso l'alto fino ad incontrare il ligamento sospensore della milza.
	Figura 4 L'apertura procede verso l'alto.
	Figura 5 L'apertura procede verso l'alto.
	Figura 6 L'apertura procede verso l'alto.
	Figura 7 Il colon viene retratto più medialmente possibile per avere una buona visione sulla doccia parieto-colica sinistra.
	Figura 8 L'apertura della doccia procede ancora verso l'alto.
	Figura 9 L'apertura della doccia parietocolica sinistra procede ancora verso l'alto.
	Figura 10 La dissezione si arresta quando viene raggiunto il legamento sospensore della milza. La freccia indica il polo inferiore della milza.
	Figura 11 Il legamento gastrocolico e il grande omento vengono sottesi e sezionati per un tratto.
	Figura 12 Il legamento gastrocolico e il grande omento vengono sottesi e sezionati per un tratto; fase successiva della precedente immagine.
	Figura 13 L'esplorazione dello scavo di Douglas.
	Figura 14 Viene esplorato e aperto il peritoneo a cavallo del margine osseo pelvico.
	Figura 15 Si procede quindi all'apertura del meso del sigma.
	Figura 16 Fase successiva della precedente immagine.
	Figura 17 Nel meso vengono aperte alcune "finestre" in corrispondenza dei vasi.
	Figura 18 Nell'immagine è visualizzato il crochet a cavallo di due gruppi di vasi. Le frecce indicano i vasi.
	Figura 19 I vasi vengono sezionati tra clips emostatiche.
	Figura 20 Fase successiva della precedente immagine; la sezione con le forbici dei vasi.
	Figura 21 Quando si identifica con precisione il ramo sigmoideo maggiore è possibile sezionarlo mediante una Endo-GIA.
	Figura 22 I rami residui solitamente sono di piccole dimensioni e possono essere coagulati con il crochet.
	Figura 23 Si procede quindi alla sezione del lato mediale del peritoneo colico.
	Figura 24 La sezione dell'arteria mesenterica inferiore viene praticata con una GIA vascolare.
	Figura 25 La trancia di sezione dell'arteria (freccie) viene controllata per verificare l'emostasi.
	Figura 26 A questo punto si evidenzia chiaramente il piano avascolare tra le fasce di Told e di Gerota.
	Figura 27 Si procede nella dissezione del peritoneo medialmente al colon.
	Figura 28 Con una Endo-GIA intestinale si seziona il colon alla giunzione con il retto.
	Figura 29 La fase successiva della precedente immagine.
	Figura 30 La trancia di sezione sul retto viene ispezionata per verificare la tenuta dei punti metallici di sutura.
Figura 31 Si procede a una accurata toilette della cavità e si pratica una emostasi meticolosa di tutti i vasi anche di calibro minimo.	Figura 32 Una fase successiva della toilette del cavo; a questo punto ha termine la prima fase intraperitoneale dell'intervento e si passa al tempo extracorporeo.

Il tempo extracorporeo
 

Figura 33 La milaparotomia di servizio viene praticata a sinistra (tipo McBurney) e il sigma viene estratto. L'estrazione può essere resa più sicura mediante un dispositivo tipo Vi Drape; in alternativa si può utilizzare un qualunque sacchetto di plastica. Questi sistemi consentono di evitare la contaminazione della ferita da parte di batteri o di cellule neoplastiche (asepsi oncologica).
Figura 34 Il sigma viene estratto completamente.
Figura 35 Si pratica la resezione del pezzo. Se ci si limita a un itervento puramente demolitivo (resezione secondo Hartmann) a questo punto si può confezionare una colostomia temporanea o definitiva e l'intervento può dirsi concluso, mentre se si desidera ricanalizzare il paziente si procede nell'intervento come descritto di seguito.
Figura 36 Si confeziona la borsa di tabacco in Prolene 2-0.
Figura 37 Fase successiva della confezione della borsa di tabacco.
Figura 38 Il posizionamento dell'incudine della suturatrice circolare e la chiusura della borsa di tabacco.
Figura 39 L'aspetto dopo la chiusura della borsa di tabacco.
Figura 40 La chiusura provvisoria della minilaparotomia mediante pinze di Bernard o con comuni pinze fissateli. Si può anche procedere alla immedita sintesi per strati della minilaparotomia.

Figura 41 L'introduzione della suturatrice circolare per via transanale.

Il secondo tempo intracorporeo (la fase ricostruttiva)

	Figura 42 A questo momento a inizio la ricostruzione secondo Knight-Griffen. Il perforatore della suturatrice circolare affiora (freccia) al davanti della sutura lineare praticata con l'Endo-GIA.
	Figura 43 Il perforatore viene estratto completamente.
	Figura 44 Si recupera il colon discendente nel quale è inserita l'incudine della suturatrice circolare.
	Figura 45 La testina è raccordata al perno della suturatrice mediante l'apposita pinza.
	Figura 46 Si verifica attentamente che la testina sia ben inserita sul perno della suturatrice.
	Figura 47 La suturatrice circolare viene chiusa e i monconi vengono avvicinati sotto controllo visivo.
	Figura 48 L'aspetto finale della sutura.
	Figura 49 Si esplora ancora una volta la cavità e se necessario si perfeziona l'emostasi o la toilette.
	Figura 50 Si pratica la riperitoneizzazione della doccia parieto-colica sinistra.
	Figura 51 L'omento viene fissato alla doccia con qualche punto metallico. Come atto finale si posiziona un drenaggio para-anastomotico che viene fatto fuoriuscire da una delle breccie dei port; il drenaggio può essere lasciato a caduta o, meglio, essere raccordato in blanda aspirazione (tipo Redon). Normalmente il drenaggio viene mantenuto per 5 o 6 giorni.

I pezzi anatomici
 

Figura 52 L'immediato controllo macrosopico degli anelli di sutura è molto importante per una verifica della sutura; entrambi i frammenti vengono poi inviati all'esame istologico per escludere l'infiltrazione neoplastica.

Figura 53 Il pezzo anatomico aperto secondo l'asse dell'organo.

L'intervento dura mediamente circa 150 minuti mentre la degenza circa 10 giorni.
 
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