Introduzione
Per quanto concerne la vascolarizzazione dell'intestino, e del colon in particolare, si rimanda alla pagina sulle basi anatomiche e fisiopatologiche dell'infarto intestinale.
 

	Schema 1 In figura è rappresentato il circolo arterioso proveniente dalla SMA e dall'IMA. A livello del retto sono presenti anastomosi tra le arterie emorroidarie superiori (circolo mesenterico) e le arterie emorroidarie medie e inferiori (circolo pelvico).
	Schema 2 Rappresentazione del circolo venoso affluente delle vene mesenteriche superiore e inferiore e quindi della vena porta.  Il plesso venoso pelvico è raffigurato quando si espone la tecnica degli interventi "nerve sparing".

In questa sede si preferisce dare alcune indicazioni sull'anatomia chirurgica vascolare, sul drenaggio linfatico, sui rapporti anatomici di interesse chirurgico e sull'anatomia e suddivisione del retto. Vengono poi introdotte alcune nozioni epidemiologiche circa le principali affezioni pre-neoplastiche e neoplastiche del colon-retto.

La vascolarizzazione e i rapporti dell'uretere

	Schema 3 Il circolo terminale della SMA: 1 - la SMA; 2 - il ramo terminale della SMA; 3 - l'arteria ileocolica; 4 - l'arteria appendicolare. In verde è segnata la linea di sezione dell'arcata vascolare e dell'ileo per praticare una emicolectomia destra.
	Schema 4 In figura è rappresentata la vascolarizzazione del colon di sinistra, della pelvi e del retto: 1 - a. colica media; 2 - a. mesenterica superiore; 3 - a. mesenterica inferiore; 4 - punto critico di Griffiths; 5 - a. colica sinistra; 6 - a. emorroidaria superiore; 7 - a.a. sigmoidee ; 8 - a. glutea superiore; 9 - a. iliaca interna; 10 - tronco di divisione posteriore; 11 - tronco di divisione anteriore; 12 - a. otturatoria; 13 - a. ombelicale obliterata (anteriore) e a. vescicale (posteriore); 14 - a. rettale inferiore; 15 - a. glutea inferiore; 16 - a. rettale media.
	Schema 5 In figura è rappresentata la vascolarizzazione del retto e i circoli collaterali tra vasi emorroidari superiori medi e inferiori: 1 - a. mesenterica inferiore; 2 - a.a. sigmoidee; 3 - a. emorroidaria superiore; 4 - a. emorroidaria media; 5 - a. emorroidaria inferiore; p - riflessione peritoneale nello scavo di Douglas; ea - muscolo elevatore dell'ano; sa - sfintere anale.
	Schema 6 I rapporti dell'uretere: 1 - incrocio con i vasi iliaci di destra; 2 - incrocio con i vasi iliaci di sinistra; 3 - incrocio con l'arteria mesenterica inferiore; 4 - incrocio con il dotto deferente. I punti "pericolosi" per l'integrità dell'uretere sono in corrispondenza al tratto iliaco e pelvico.
	Schema 7 I rapporti dell'uretere: 1 - incrocio con i vasi iliaci di destra; 2 - incrocio con i vasi iliaci di sinistra; 3 - incrocio con l'arteria mesenterica inferiore; 4 - incrocio con il dotto deferente; 5 - incrocio con i vasi gonadici. I punti "pericolosi" per l'integrità dell'uretere sono in corrispondenza del tratto medio (incrocio con l'IMA in corso di interventi cul colon sinistro e sigma) e pelvico (incrocio con i vasi emorroidari superiori e medi durante gli interventi sul retto). L'uretere, se non viene identificato, può essere lesionato anche in corso della chiusura del peritoneo.
	Schema 8 In questa immagine, molto simile alla precedente, sono evidenziati i rapporti dell'uretere con la radice del meso dell'ileo terminale e della zona di accollamento del colon destro, sinistro e del sirma-retto. Le lesioni dell'uretere possono essere causate da una scarsa conoscenza anatomica, ma anche da un sovvertimento anatomico locale legato alla malattia.

Anatomia del retto

	Schema 9 Il retto viene diviso in tre porzioni da piani immaginari che passano attraverso le valvole di Houston (freccie verdi per le valvole superiore media e inferiore). A sinistra è riportata da lunghezza di ciascun segmento: Rs - retto superiore Rm - retto medio Ri - retto inferiore Le distanza sono misurate, in cm, a partire dalla rima anale.
	Schema 10 Anatomia del retto inferiore sottoperitoneale e del canale anale: 1 - spazio pelvirettale; 2 - m. elevatore dell'ano; 3 - freccia rossa: linea dentata (confine tra retto e canale anale) da non confondere con la linea intersfinterica o bianca di Hilton (freccia verde); 4 -  freccia rossa: sfintere interno (di pertinenza delle tuniche m. del colon); freccia blù: sfintere esterno; 5 - freccia rossa: tunica muscolare circolare; freccia blù: tonaca muscolare longitudinale; freccia verde: riflessione del peritoneo; vm - valvola media di Houston;  vi - valvola inferiore di Houston.
	Schema 11 Anatomia degli spazi perirettali nel maschio: 1a - 1b -piano dei m. elevatori, 1c - rafe anococcigeo 2 - spazio presacrale 3 - spazio retrorettale 4 - spazio di Proust e Gosset 5 - spazio di Quenu e Hartmann 6 - lamina presacrale 7 - fascia ipogastrica 8 - fascia di Denonvilliers aes - a. emorroidaria superiore Bu - bulbo uretra P - prostata S - sinfisi pubica Sa - sacro sD - scavo del Douglas Sr - sfintere rettale Su - sfintere urinario Ve - vescica urinaria Vs - vescichette seminali
	Schema 12 Anatomia dell'apparato sfinteriale del retto: verde - aponeurosi pelvica rosso - m. elevatore dell'ano disposto a fionda attorno al retto giallo - parte profonda dello sfintere esterno giallo - parte superficiale dello sfintere esterno blù - strato longituginale di fusione dei m. ocra - sfintere interno Co - coccige ra - rafe ano-coccigeo S - sinfisi pubica Sa - sacro srr - spazio retro-rettale
	Schema 13 Anatomia del complesso muscolare sfinteriale esterno (tripla fionda di Shafik): rosso - porzione pubo-rettale ocra - porzione coccigea (parte profonda dello sfintere esterno) blù - porzione perianale (parte superficiale dello sfintere esterno)

Il drenaggio linfatico del colon

	Schema 14 Drenaggio linfatico del colon. Sono riconosciute le seguenti stazioni linfonodali: 1 - linfonodi epicolici (in verde); 2 - linfonodi paracolici (in giallo); 3 - linfonodi intermedi (in rosso); 4 - linfonodi principali (in blù). L'interessamento di queste stazioni, in caso di malattie neoplastiche, non è necessariamente sequenziale.
	Schema 15 Drenaggio linfatico del colon: la direzione delle principali correnti linfatiche dal colon verso i linfonodi satelliti.
	Schema 16 Drenaggio linfatico del sigma e del retto. Anche in questo caso vengono riconosciute le seguenti stazioni linfonodali: 1 - linfonodi epicolici (in verde); 2 - linfonodi paracolici (in giallo); 3 - linfonodi intermedi (in rosso); 4 - linfonodi principali (in blù). Come già detto parlando del colon l'interessamento di queste stazioni, in caso di malattie neoplastiche, non è necessariamente sequenziale.
	Schema 17 Drenaggio linfatico del sigma e del retto. E' indicato il verso delle principali correnti linfatiche dal sigma e dal retto verso i linfonodi satelliti: 1 - linfonodi pudendi; 2 - linfonodi otturatori; 3 - linfonodi paracolici; 4 - linfonodi intermedi; 5 - linfonodi principali.

Le affezioni neoplastiche

	Schema 18 Frequenza dei polipi in una casistica raccolta da J.A. Rider (Am J Med 16:555,1954).
	Schema 19 Frequenza delle neoplasie carcinomatose del colon in una casistica di C.W. Mayo (Surgery of small and large intestine, The Year Book Publ, 1958).
	Schema 20 Frequenza dei polipi e delle neoplasie carcinomatose del colon a confronto. Casistica raccolta da R.J. Jackman (Surg Gyn Obst 93:327, 1951).  Per quanto siano ormai passati più di 40 anni dalla pubblicazione dei lavori citati, la frequenza delle malattie riportate è quasi invariata.

I principali interventi chirurgici
I principali interventi resettivi per neoplasia del colon, per essere considerati oncologicamente corretti, devono avere dei limiti precisi. Il margine di sicurezza della parete deve essere almeno di 4-6 cm e devono essere incluse le stazioni linfonodali satelliti. Le figure seguenti indicano i limiti corretti per gli interventi di resezione colica:

	Schema 21 Emicolectomia destra: margini di resezione per una neoplasia del cieco, del colon destro o della porzione destra del trasverso. Nel caso di neoplasie del cieco qualche autore suggerisce di limitare la resezione a metà dell'ascendente, ma oncologicamente non è un intervento corretto. Inoltre la ricostruzione del transito con una anastomosi ileo-colica sull'ascendente è foriera di disturbi legati all'assenza della valvola ileo-ciecale. (schema di intervento non corretto dal punto di vista oncologico e fisiopatologico )
	Schema 22 Resezione della flessura splenica: margini di resezione per una neoplasia della porzione sinistra del trasverso e della flessura splenica.
	Schema 23 Emicolectomia sinistra: margini di resezione per una neoplasia del colon sinistro.
	Schema 24 Resezione anteriore secondo Knight-Griffen: margini di resezione per una neoplasia del sigma.
	Schema 25 Resezione anteriore bassa: margini di resezione per una neoplasia del retto alto.
	Schema 26 Resezione anteriore ultra-bassa: margini di resezione per una neoplasia del retto medio.
	Schema 27 Resezione del retto per via addomino perineale secondo Miles: margini di resezione per una neoplasia del retto bassa.
Schema 28 Resezione del retto secondo Miles, ma con margini non corretti (immagine a sinistra) e corretti secondo concezioni successive (immagine a destra). Tratto da: W.E. Miles, Brit Med J 2:941, 1910 Schema dell'aspetto del pezzo di resezione e della cavità residua ; c - colostomia D - scavo del Douglas

Alcune note di tecnica chirurgica

	Schema 29 Durante gli interventi di chirurgia colica può essere necessario separare il grande omento. (in corso di: emicolectomia D. oppure in corso di emicolectomia S. abbassamento della flessura splenica). La figura indica i vasi arteriosi da interrompere: 1 - tripode celiaco; 2 - a. pancreatico duodenale; 3 - a. gastrica sinistra 4 - a. gastroepiplocica sinistra (origine dalla a. splenica); 5 - a. gastroepiplocica destra (origine dall'a. pancreatico duodenale). La linea blù indica il piano corretto di sezione.
	Schema 30 Durante gli interventi di chirurgia colica può essere necessario interrompere il legamento gastrocolico e il mesocolon trasverso (in corso di: emicolectomia D. oppure in corso di emicolectomia S. abbassamento della flessura splenica). La figura indica i piani di accollamento dai quali originano il legamento gastrocolico e il mesocolon: 1 - stomaco; 2 - pancreas; 3 - colon trasverso; 4 - grande omento; 5 - digiuno al treitz; Le freccie blù indicano i piani di fusione. L'* verde indica la retrocavità degli epiploon. (A sinistra la situazione fetale e a destra il risultato dopo la fusione.)
	Schema 31 Emicolectomia destra: scollamento del cieco e del colon ascendente. L'apertura della doccia parieto colica destra lungo la linea di Told permette la mobilizzazione mediale del colon. In questa fase bisogna porre attenzione all'uretere destro e al ginocchio inferiore del duodeno. L'* indica il duodeno e la linea rossa la traccia della sezione.
	Schema 32 Emicolectomia sinistra e resezione anteriore: scollamento del colon discendente. L'apertura della doccia parieto colica sinistra lungo la linea di Told permette la mobilizzazione mediale del colon. In questa fase bisogna porre attenzione all'uretere sinistro e alla milza. La mobilizzazione della flessura splenica è necessaria per all'abbassamento del colon in vista della ricanalizzazione. L'* indica la milza e la linea rossa la traccia della sezione.
	Schema 33 Schema delle principali strutture nervose della pelvi e dei loro rapporti con i visceri: 1 - plesso aortico; 2 - plesso ipogastrico superiore; 3 - catena del simpatico; 4 - nervi splancnici; 5 - nervo ipogastrico di sinistra; 6 - plesso pelvico; 7 - plesso vescicale; 8 - plesso prostatico; 9 - retto; 10 - vescica; * - prostata. E' importante conoscere qeste strutture per poterle risparmiare (interventi "nerve sparing") in modo da evitare disturbi della minzione o impotenza.
	Schema 34 Nell'intento di praticare interventi "nerve sparing" bisogna risparmiare le strutture nervose pelviche. In rosso è indicata l'arteria vescicale (1) e prostatovescicale (2). In blù sono riportate le vene del plesso venoso vescicale (3) e prostatico (4) con la vena dorsale del pene (5) e le vene prostatica (6) e vescicale inferiore (7). Sono indicati anche le vene pudende con i nervi satelliti (8) e il fascio nervo-vascolare (9). In giallo è raffigurato il plesso pelvico (10) con i nervi prostatici (11), pudendi (8) e dorsale del pene (5). L'* indica la zona preposta alla continenza urinaria (sfintere uretrale). P - prostata, R - retto, S - sinfisi pubica, U - uretere, Ur - uretra e corpi cavernosi, V - vescica, Ve - vescichette seminali, la linea congiundente il n° 6 al n° 7 indica lo sfondato di Douglas. Il retto ha un rapporto molto stretto con tutte le formazioni nervose indicate; lesioni di queste strutture possono provocare turbe della minzione, della continenza e dell'erezione.
	Schema 35 La presenza di dei piani definiti sopra condiziona le modalità dell'exeresi chirurgica del retto (M a sinistra, F a destra): a - dissezione pelvica posteriore b - dissezione perineale posteriore c - dissezione perianale anteriore d - disserione pelvica anteriore Schema dell'aspetto del pezzo di resezione e della cavità residua ; c - colostomia D - scavo del Douglas

Stadiazione delle neoplasie del colon-retto
La stadiazione delle neoplasie del colon-retto è trattata in una pagina specifica  STAGING TNM delle neoplasie del colon-retto. Si riporta una sintesi grafica della stadiazione secondo Dukes modificata da Astler e Coller:

Schema 36 Classificazione secondo Dukes modificata da Astler e Coller delle neoplasie del colon: lo stadio è correlato alla profondità dell'infiltrazione e all'interessamento dei linfonodi. Il punto di legatura della mesenterica inferiore, nello stadio C2, è contrassegnato con una "L".

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