questionario autovalutazioe

Iperidrosi degli arti superiori e inferiori
Test di autovalutazione dell'iperidrosi

Nome e Cognome _________________ _________________
Data di nascita ___/___/___ Cartella n° _____/_______

zona	destra	sinistra
Mani	1d	1s
Ascelle	2d	2s
Tronco	3d	3s
Piedi	4d	4s
Inguine	5d	5s
Volto	6d	6s

Indicare con un punteggio da 1 a 4 la gravità dei sintomi riferendosi alla mappa sovrastante e ai codici delle zone indicate accanto	punteggio	gravità della malattia
	1	sopportabile, ma fastidioso
	2	molto fastidioso
	3	socialmente invalidante
	4	invalidante con danni trofici alla cute e agli annessi cutanei

Pre-operatorio
zona		punteggio		punteggio
Mani	1d		1s
Ascelle	2d		2s
Tronco	3d		3s
Piedi	4d		4s
Inguine	5d		5s
Volto	6d		6s

Data intervento ___/___/___
Data rimozione drenaggio toracico D___/___/___ S___/___/___
Punteggio dolore: immediato ____ a 24 h ____ a 48 h ____ a 72 h ____
Terapia analgesica: immediata ____ a 24 h ____ a 48 h ____ a 72 h ____
Data dimissione ___/___/___
Note ___________________________________________________________

indicare con un punteggio da 1 a 4 l'intensità del dolore e la necessità di una terapia analgesica	punteggio	intensità dolore	analgesici
	1	assente	non necessari
	2	modesto	FANS fino a 2 somministrazioni
	3	forte	FANS oltre 2 somministrazioni
	4	molto forte	analgesici maggiori

Indicare con un punteggio da 1 a 4 il risultato dell'intervento riferendosi alla mappa sovrastante e ai codici delle zone indicate accanto	punteggio	risultato dell'intervento
	1	buono
	2	discreto
	3	modesto
	4	scadente

Post-operatorio immediato						Post-operatorio 3 mesi
zona		punteggio		punteggio			punteggio		punteggio
Mani	1d		1s		1d			1s
Ascelle	2d		2s		2d			2s
Tronco	3d		3s		3d			3s
Piedi	4d		4s		4d			4s
Inguine	5d		5s		5d			5s
Volto	6d		6s		6d			6s

Post-operatorio 6 mesi						Post-operatorio 12 mesi
zona		punteggio		punteggio			punteggio		punteggio
Mani	1d		1s		1d			1s
Ascelle	2d		2s		2d			2s
Tronco	3d		3s		3d			3s
Piedi	4d		4s		4d			4s
Inguine	5d		5s		5d			5s
Volto	6d		6s		6d			6s

Disturbi oculari
Sindrome di Claude Bernard Horner (miosi, riduzione rima palpebrale, enoftalmo), parestesie agli arti superiori o al torace
Data comparsa ___/___/___ gravità iniziale ________________________________
Data remissione ___/___/___ gravità residua _______________________________
Data remissione ___/___/___ gravità residua _______________________________

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