Il caso clinico
Si trattava di una paziente di 64 anni con una diagnosi di adenoma surrenalico (sindrome di Cushing). L'ecografia e la TC avevano identificato l'aumento di dimensioni del surrene di sinistra e contemporaneamente era fallito ogni tentativo di terapia medica per il controllo della sindrome di iperincrezione ormonale. Pertanto era stata posta l'indicazione all'intervento di surrenalectomia sinistra.

Il malato era disposto sul tavolo operatorio con il fianco sinistro sollevato di circa 8-10 cm. I quattro port sono stati disposti a "diamante" in modo da avere l'ottica centrale rispetto alle due pinze da presa (laterale e mediale) e il dissettore al centro un poco più in alto.
 

	Figura 1 L'intervento inizia con la ricognizione di tutta la cavità addominale e l'esplorazione dell'ipocondrio sinistro.
Figura 2 Si separano quindi le connessioni della flessura splenica del colon in modo da accedere al retroperitoneo.

Terminata la fase di ricognizione e mobilizzazione della flessura splenica del colon si procede in direzione del retroperitoneo in un piano di fusione relativamente avascolare.
 

	Figura 3 Se non era già visibile a questo punto compare la milza (freccia).
Figura 4 Si procede a staccare la flessura sinistra del colon dalle connessioni parietali facendosi strada nel retroperitoneo.
	Figura 5 Si tratta di un piano di accollamento abbastanza avascolare; in linea di massima non sono presenti vasi di grosse dimensioni e la dissezione necessita solo del crochet.

Quando si incontra il margine laterale della capsula renale si procede la dissezione del retroperitoneo in direzione mediale rispetto al polo superiore del rene fino a quando si incontra il surrene.
 

Figura 6 Ad un certo punto appaiono i rivestimenti fasciali anteriori del rene con il grasso para- e peri-renale.
	Figura 7 Si procede ad aprire la capsula renale.
Figura 8 Medialmente al polo superiore del rene sinistro si reperta il surrene (freccia) come una masserella di colore giallo brillante. Con alcune clips si esegue l'emostasi sulle connessioni vascolari.
	Figura 9 Il surrene sinistro è vascolarizzato da vasi che presentano una notevole variabilità anatomica.

A questo punto si identificano le connessioni vascolari del surrene e si sezionano tra clips. I sanguinamenti solitamente sono di entità modesta, ma possono essere anche gravissimi e sono comunque molto fastidiosi e difficili da controllare a causa della retrazione dei vasi sezionati. Pertanto è opportuno praticare una buona emostasi preliminare.
 

Figura 10 E' opportuno praticare preventivamente l'emostasi in modo da non avere  sanguinamenti difficili da dominare.
	Figura 11 Alla fine delle procedure d'emostasi viene asportato il surrene; la ghiandola può essere ridotta in frammenti più piccoli per consentirne l'estrazione dai port da 10 mm.

Quando è stato asporato il surrene si procede al controllo della zona peri-capsulare alla ricerca di sanguinamenti anche minimi.
 

	Figura 12 A questo punto rimane da controllare la zona peri-capsulare.
Figura 13 Con il crochet si esegue l'asportazione di tutta la capsula; può essere necessario posizionare ancora qualche clips emostatica.

L'intervento ha termine con la riperitoneizzazione della doccia parieto-colica sinistra. In linea di massima sono necessari solo uno o due punti. Un drenaggio in blanda aspirazione nel retroperitoneo è utile, ma se l'emostasi è stata accurata non è tassativo.
 

	Figura 14 L'intervento si conclude con la riperitoneizzazione. Il colon viene riposizionato lungo la doccia parietocolica e viene fissato con qualche punto. E' visibile il posizionamento di un punto parietale.
Figura 15 Il punto viene fatto passare all'angolo sinistro della flessura colica.
	Figura 16 Sono stati tagliati i capi del filo e l'intervento è terminato con una esplorazione finale e con l'estrazione dei port.

Il decorso post-operatorio non è stato complicato da alcun problema e la dimissione è avvenuta in 4^a giornata.
L'intervento ha una durata media di circa 2 ore.

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