Protocolli di diagnosi
Viene riportata una sintetica panoramica sui principali aspetti della sindrome di Cushing per quanto concerne cause e diagnosi differenziale con particolare attenzione alla diagnosi delle formazioni spazio-occupanti surrenaliche.
Le principali cause di Sindrome di Cushing sono riportate nella seguente tabella:
 

I principali segni e sintomi che possono orientare la diagnosi e la percentuale relativa è riportata di seguito:
 

I segni e i sintomi, per quanto utili alla diagnosi, non consentono di definire l'etiologia della sindrome e in particolare non servono a differenziare le masse benigne da quelle maligne.
 

La diagnosi di certezza e differenziale tra malattia o e sindrome di Cushing si basa su flow chart abbastanza bene codificate. Sostanzialmente si tratta di verificare (1) l'aumento della secrezione di cortisolo, (2) l'assenza del normale ritmo circadiano della secrezione ormonale e (3) l'impossibilità di sopprimere la secrezione di cortisolo con la somministrazione esogena di desametazone.
Il test di screening si basa sul dosaggio del cortisolo al risveglio; se supera i 5 mg/100 ml dopo una singola dose di desametasone somministrata alle ore 24 della notte precedente si considera il test positivo e si passa al test di soppressione con basse dosi di desametasone. Il test di soppressione a basso dosaggio si basa sulla somministrazione di desametasone 0.5 mg ogni 6 ore per 48 ore consecutive e nel dosaggio dei 17-OH urinari. Se i 17-OH risultano inferiori a 3 mg/24h il test è considerato negativo e il paziente sano, mentre se i 17-OH superano i 3 mg/24h il test è positivo e il malato risulta affetto da sindrome di Cushing. Una volta posta con sicurezza la diagnosi si passa a determinare la causa  dell'ipercortisolismo mediante il test di soppressione ad alto dosaggio. Il test si pratica somministrando 2 mg di desametasone ogni 6 h per 48 ore e dosando la risposta dei 17-OH urinari. Se i 17-OH diminuiscono di oltre il 50% rispetto al dosaggio basale il paziente è affetto da una IPERPLASIA SURRENALICA secondaria a una secrezione ipofisaria di ACTH, mentre se i 17-OH non mostrano una flessione o questa è modesta il paziente è affetto da una IPERPLASIA SURRENALICA secondaria a una secrezione inappropriata di ACTH (paraneoplastica) o da una NEOPLASIA SURRENALICA. A questo punto per la diagnosi differenziale risulta utile il dosaggio dell'ACTH. Se risulta elevato si tratta di una IPERPLASIA SURRENALICA secondaria a una inappropriata secrezione di ACTH (sindrome paraneoplastica), mentre se è basso o normale si tratta di un ADENOMA SURRENALICO. Quindi si può ricercare se la secrezione tra 17-OH e 17-KS è proporzionata o meno: il CARCINOMA SURRENALICO di solito è accompagnato da una secrezione di 17-chetosteroidi urinari in 24 ore molto alta (>30 mg/24h), mentre l'ADENOMA SURRENALICO da secrezioni normali o basse.
Talvolta la risposta al test di soppressione ad alto dosaggio (desametasone 2 mg/6 h x 48 h) non è in grado di indurre una soppressione. Bisogna comunque tenere presente che dosi molto elevate di desametasone (4-8 mg ogni 6 ore) possono portare alla soppressione una ghiandola in preda a IPERPLASIA SURRENALICA MULTINODULARE "ADENOMATOSA", condizione per altro molto rara.
Il test con metirapone (SU4885, metopirone) può essere utile per differenziare una IPERPLASIA da una forma tumorale (ADENOMA o CARCINOMA). Il farmaco viene somministrato ogni 4 ore per 24 ore alla dose di 750 mg; le urine vengono raccolte giornalmente per tre giorni a cominciare dal giorno precedente alla somministrazione. Il farmaco inibisce la 11b-idrolasi provocando una diminuzione del cortisolo e un aumento dei precursori (11-deossicortisolo). Normalmente i metaboliti dello 11-deossicortisolo sono secreti nelle urine in quantità aumentata e misurati come 17-OH. I tumori surrenalici sopprimono la secrezione di ACTH con l'effetto finale che, sotto stimolazione con metirapone, l'ipofisi non è più in grado di secernere ACTH in modo appropriato e quindi non si verifica il normale aumento dei 17-OH urinari. Questo reperto di mancata risposta al test con metirapone differenzia i TUMORI surrenalici dalla IPERPLASIA SECONDARIA alla ipersecrezione ipofisaria di ACTH nella quale invece si ottiene una risposta inibitoria normale o anche elevata.

Le principali sedi di secrezione ectopica di ACTH sono riportate in tabella:
 

Nella diagnosi talvolta risulta necessario dover differenziare alcune sindromi con irsutismo e virilizzazione. A tale fine risultano utili le seguenti tabelle:
 

Per quanto concerne la diagnostica per immagini il reperto casuale, più frequentemente durante una ecografia, di una massa surrenalica impone alcuni ulteriori accertamenti. Queste masse diagnosticate casualmente sono state denominate "incidentalomi". Si tratta di dover definire le origini surrenaliche, le dimesioni e la tendenza nel tempo all'aumento di volume. L'ecografia e la TC con contrasto sono le metodiche d'elezione per lo studio del surrene; la RMN, pur fornendo immagini molto dettagliate e precise, non è ancora sufficientemente diffusa. La flow chart attualmente più seguita considera la dimensione della massa e la struttura solida o cistica. Se la dimensione è > 5 cm e la struttura solida si procede alla rimozione mentre se la dimensione è > o <  5 cm e la struttura cistica si procede alla puntura esplorativa e dunque eventualmente alla rimozione. Una massa di dimensioni < 5 cm e di struttura solida richiede la valutazione biochimica e l'esecuzione di una RMN. La RMN delle masse inattive pone le indicazioni alla ulteriore valutazione nel tempo (a 6 e 18 mesi) o alla rimozione immediata.
 
 

Anatomia chirurgica
Il surrene destro ha una forma triangolare ed è a contatto anteriormente con il fegato e medialmente con la vena cava inferiore. La superficie posteriore è aderente al diaframma, mentre inferiormente contrae rapporti con il rene destro e con l'arteria e la vena renali. La porzione media dell'organo talvolta ha disposizione retrocavale.
Il surrene sinistro ha una forma meno netta e contrae rapporto anteriormente con lo stomaco e con la milza lateralmente. Altri organi limitrofi sono il polo superiore del rene sinistro e il diaframma. Il rapporto con il pancreas e con i vasi splenici rappresenta un motivo di cautela nella dissezione mediale e inferiore.
 

Schema 1 Schema della vascolarizzazione arterisa dei surreni. Si tratta principalmente di rami provenienti delle arterie diaframmatiche inferiori. Sono comunque presenti rami derivati dall'aorta e dalle arterie renali.	Schema 2 Schema del drenaggio venoso dei surreni. Le vene surrenaliche, contrariamente alle arterie, hanno una organizzazione più semplice e costante.  La vena surrenalica sinistra  ha un decorso verticale e affluisce alla vena renale sinistra.
Schema 3 La vena surrenalica destra è affluente della vena cava inferiore e ha lo sbocco sulla sua faccia posteriore.	Schema 4 Il controllo dei principali vasi arteriosi e venosi all'ilo renale (in questo schema bilateralmente, ma nella realtà solo da un lato) viene praticato con alcune fettucce.

La vascolarizzazione arteriosa differisce molto poco sui due lati se non per la lunghezza dei vasi. Le arterie surrenaliche sono multiple e derivano da molti rami variabili, ma sono principalmente rami delle arterie diaframmatiche inferiori. Si tratta di una rete di vasi che giacciono al di sopra dei vasi renali. Sono stati identificati tre gruppi principali: (1) l'arteria surrenalica superiore che deriva dall'arteria frenica, (2) l'arteria surrenalica media ramo dell'aorta, ma talvolta anche dell'arteria renale o del tronco celiaco e (3) l'arteria surrenalica inferiore ramo dell'arteria renale. Possono essere presenti arterie surrenaliche accessorie con origine dall'arteria renale, dall'aorta, dal tronco celiaco, dai vasi gonadici e dall'arteria mesenterica superiore. Nel processo di divisione multipla dei vasi sono stati descritti anche 60 rami che vascolarizzano l'organo formando un plesso sulla sua superficie.
Le vene surrenaliche, contrariamente alle arterie, hanno una organizzazione più semplice e costante. La vena surrenalica destra è molto breve, tozza, con un decorso quasi orizzontale e affluisce direttamente alla vena cava inferiore con lo sbocco sulla sua faccia posteriore. Dal punto di vista chirurgico l'isolamento presenta non poche difficoltà e il mancato controllo può essere causa di profuse emorragie.  La vena surrenalica sinistra è più lunga e ha un decorso quasi verticale. Contrae rapporti con il ganglio celiaco sinistro proprio dietro al corpo pancreatico. Spesso la vena frenica inferiore si unisce alla vena surrenalica sinistra formando un tronco comune che si dirige verso la vena renale sinistra. Altre volte riceve rami venosi capsulari renali. Anche la vena gonadica e le vene lombari possono avere connessioni con la vena surrenalica sinistra.
I vasi linfatici formano uno o due tronchi maggiori e sono satelliti della vena. I nervi provengono dai livelli T10-L1 attraverso il nervo grande splancnico e il ganglio omonimo.

Disposizione del malato e dei port
Il pneumoperitoneo viene praticato pungendo direttamente l'ipocondrio circa 5 cm sotto il margine costale. La puntura attraverso l'ombelico è poco indicata in quanto troppo declive. I trocar vengono inseriti con l'ordine e i punti di repere di seguito indicati:
 

Compatibilmente con lo strumentario disponibile i port 1, 2 e 4 sono da 10 mm, mentre il 3 può essere da 5 mm.
 

Schema 5 La disposizione del malato sul tavolo operatorio: il lato da sottoporre all'intervento è a circa 90°. E' possibile ricorrere anche a decubiti meno estremi inclinando il fianco di solo 30-45°.
destra      sinistra	Schema 6 La disposizione dei port sui lati destro e sinistro. La linea rossa indica la linea ascella anteriore, mentre quella verde la cresta iliaca.

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