Sono state spese molte pagine circa il modello di didattica ideale alla formazione di un chirurgo esperto di laparoscopia. Attualmente la formazione prevede un periodo di training durante il quale si utilizzano simulatori di materiale sintetico per passare successivamente, una volta acquisita la manualità, alla simulazione su parti anatomiche di provenienza animale.
Le esercitazioni hanno uno scopo prevalentemente pratico; comunque viene sempre svolta una introduzione teorica dell'argomento oggetto dell'esercitazione. Al briefing iniziale fa seguito l'esercitazione vera e propria. Gli specializzandi vengono divisi in gruppi di 2-3 persone al fine di consentire la formazione di una équipe operatoria. Alla fine dell'esercitazione viene fatto un debriefing per verificare lo stato dell'apprendimento e pianificare l'attività delle esercitazioni successive. Considerando che gli specializzandi sono coinvolti nell'attività assistenziale, le esercitazioni vengono replicate almeno due volte per dar modo a tutti di esercitarsi praticamente.
La Cattedra di Chirurgia d'Urgenza dispone di un simulatore (surgical trainer) e di strumentario poliuso specifico per la didattica, ma in mancanza si può sopperire con una scatola di cartone di dimensioni adeguate e con strumenti chirurgici monouso recuperati in sala operatoria e sterilizzati a vapore.
 
 
 

	Figura 1 Inizialmente viene illustrata la composizione della "colonna" per videolaparoscopia e il funzionamento di ogni singolo apparato. Dall'alto in basso è visibile il monitor, la fonte di luce e l'alimentatore della telecamera, il videoregistratore e l'insuflatore.
	Figura 2 Le ottiche laparoscopiche possiedono alcune caratteristiche specifiche di angolo di visuale e di ampiezza del campo visivo. Vengono presentati i tipi principali: a visione frontale 0°/80° e a visione laterale 30°/70°. Il primo numero indica l'angolazione dell'ottica e il secondo l'ampiezza del campo.
	Figura 3 La dimostrazione di come viene collegata l'ottica alla telecamera.
	Figura 4 Vengono disposti alcuni palloncini nel surgical trainer; in questo modo una manovra errata nell'introduzione dell'ago di Veress o dei trequarti è segnalata dallo scoppio dei medesimi.
	Figura 5 Il surgical trainer viene chiuso con l'apposita membrana perforabile.
	Figura 6 Il docente illustra la disposizione dei port per i principali interventi chirurgici. Vengono spiegati anche i rischi connessi all'introduzione dei port e il concetto di raggio operativo degli strumenti. In questa immagine il docente mostra come introdurre l'ago di Veress dotato di dispositivo di sicurezza.
	Figura 7 Successivamente si passa a mostrare un modello di trocar con dispositivo di sicurezza e la corretta modalità di introduzione.
	Figura 8 Gli specializzandi iniziano a provare quanto è stato appena appreso...
	Figura 9 ...mentre il docente controlla.
	Figura 10 Di tanto in tanto l'esercitazione pratica viene interrotta per proseguire con la teoria.
	Figura 11 All'interno del surgical trainer vengono posizionati alcuni palloncini per simulare il richio connesso alla puntura cieca della parete con l'ago di Veress e con il primo trocar.
	Figura 12 Tutti gli specializzandi a rotazione partecipano all'esercitazione.
	Figura 13 Un secondo docente, il Prof. L. Danovaro, verifica il grado di apprendimento degli specializzandi...
	Figura 14 ...e prosegue nella spiegazione teorica.
	Figura 15 Periodicamente il surgical trainer viene svuotato dai brandelli dei palloncini esplosi...!
	Figura 16 Il docente illustra i principali strumenti e il loro corretto utilizzo.
	Figura 17 A questo punto gli specializzandi iniziano a provare alcune semplici manovre all'interno della cavità artificiale. L'orientamento è il primo ostacolo ad essere incontrato, ma già dopo pochi minuti si può considerare superato brillantemente.
	Figura 18 Vengono formate piccoli gruppi di "operatori"  che possono alternarsi permettendo a tutti di esercitarsi e nel contempo di riposare la vista e la... schiena.
	Figura 19 Quando non è necessario seguire l'attività degli altri discenti la luce viene spenta per simulare l'attività reale in sala operatoria.
	Figura 20 L'apparecchio di cui disponiamo consente anche la visione tridimensionale (stereoscopica) mediante l'uso di appositi occhiali attivi.
	Figura 21 Gli specializzandi "anziani" vengono incoraggiati a essere loro stessi docenti dei loro colleghi più giovani. In questo modo si responsabilizza il discente e si incoraggia una attività di studio autonomo.
	Figura 22 Le esercitazioni vengono replicate almeno due volte in modo da assicurare a tutti gli specializzandi la possibilità di chiarire ogni dubbio teorico e di esercitarsi praticamente.

La simulazione con materiali sintetici
L'orientamento in cavità, l'uso dello strumentario
L'obiettivo dell'esercitazione è quello di acquisire la capacità di orientarsi all'interno della cavità addominale seguendo le immagini bidimensionali sul monitor. Anche se l'impianto consente una visione stereoscopica è indispensabile essere addestrati a lavorare in 2D in quanto questa è la modalità operativa più diffusa. Inoltre si deve acquisire la manualità con i principali strumenti chirurgici.
 

	Figura 23 Vengono illustrati i principali strumenti chirurgici. 1 ago di Veress, 2 trocar, 3 camicia del port, 4 dissettore, 5 forbici angolabili, 6 forbici, 7 applicatore di clips.
	Figura 24 I principali esercizi consistono nel posizionare alcuni elastici su appositi supporti. In questo modo si acquisisce la capacità di orientarsi nella cavità e la manualità con gli strumenti a cremagliera.
	Figura 25 Solitamente questa fase d'apprendimento dura circa 15-20 minuti.
	Figura 26 Gradualmente si passa a esercizi più complessi. In questo caso si tratta di  raccogliere alcuni piccoli oggetti sparsi nel simulatore e di riporli ordinatamente in un contenitore.
	Figura 27 Si possono utilizzare alcuni batuffoli di cotone per ottenere un grado di difficoltà molto basso in quanto le pinze hanno una ottima presa sul cotone...
	Figura 28 ...poi si passa e raccogliere alcuni fiammiferi. A causa delle piccole dimensioni questo esercizio presenta un grado di diffocoltà maggiore. Successivamente si passa a raccogliere alcuni semi vegetali o delle piccole biglie di vetro; questo esercizio presenta un grado di diffocoltà ancora maggiore.

La dissezione di strutture tubulari
L'obiettivo dell'esercitazione è quello di acquisire la capacità di dissecare strutture multilaminari di forma tubulare. Questo esercizio e propedeutico alla dissezione del dotto cistico in corso di VLC e alla colangiografia intraoperatoria.
 

Figura 29 Alcuni elastici vengono tesi a formare un fascio tra due perni fissati al fondo del simulatore. Con un dissettore si cerca di separare i singoli componenti del fascio.
Figura 30 Quando gli elementi sono separati si può rendere più difficile la simulazione torcendo maggiormente il fascio di elastici.
Figura 31 Una volta dissecate le strutture del fascio si possono applicare delle clips...
Figura 32 ...e sezionare le fibre con le forbici.

I nodi intracorporei
Vengono presentate le principali tecniche di realizzazione dei nodi intracorporei.
I fili sono distinti in materiali intrecciati e monofilamento; le principali caratteristiche sono elencate in tabella:
 

A seconda del tipo di filo scelto la tecnica di annodamento deve subire modifiche.
 

	Schema 1 Il nodo di Melzer e Buess idoneo per fili dotati di memoria (PDS e Prolene).
	Schema 2 Il nodo di Roeder idoneo per fili di sutura intrecciati senza memoria (Vicryl).
	Schema 3 Esempio di come confezionare il nodo extracorporeo per poi spingerlo in sede.
	Schema 4 La modalità corretta di utilizzare uno spinginodo.
	Schema 5 Il nodo chirurgico intracorporeo, con ancoraggio di sicurezza, idoneo per fili con memoria.
	Schema 6 Il nodo chirurgico intracorporeo, privo di ancoraggio di sicurezza, realizzato con un filo privo di ago.
	Schema 7 Il nodo chirurgico intracorporeo, privo di ancoraggio di sicurezza, realizzato con un filo munito di ago.
	Schema 8 Metodica di emostasi dei sanguinamenti della parete addominale.

Si passa dunque ad esercitarsi con alcuni simulatori. Il materiale necessario per realizzare un simulatore di nodi intracorporei è il seguente:

1. una funicella di circa 1 m di lunghezza e 8 mm di diametro;
2. un tubo di alluminio o di plastica della lunghezza di circa 20 cm e del diametro idoneo a far passare la funicella senza alcuna resistenza.

	Figura 33 Il simulatore per gli annodamenti intracorporei.
	Figura 34 Il primo nodo ad essere realizzato è quello di Melzer. Il primo nodo è doppio...
	Figura 35 si realizza, quindi, il triplo avvolgimento e si fissa il capo...
	Figura 36 il nodo viene compattato e stretto con lo spinginodo...
	Figura 37 l'aspetto del nodo completamente serrato.
	Figura 38 Viene realizzato un nodo piano di Roeder. Si costruisce la loop...
	Figura 39 si avvolgono i tre giri e si fissa il capo terminale....
	Figura 40 si compatta il nodo...
	Figura 41 e si serra con lo spinginodo.
	Figura 42 Il terzo nodo ad essere realizzato è quello conosciuto come Dundee jamming knot. Si tratta anche in questo caso di un nodo autoserrante. Questo tipo di nodo è utile quando si pratica una sutura intracorporea e al filo è connesso un ago. Il nodo è confezionato esternamente e viene serrato all'interno dell'addome.
	Figura 43 La funicella viene disposta a formare due loop incrociandola due volte... il primo incrocio...
	Figura 44 il secondo incrocio...
	Figura 45 il capo libero viene fatto passare nella prima loop.
	Figura 46 Particolare della precedente immagine
	Figura 47 Il capo libero viene fatto passare anche nella seconda loop...
	Figura 48 il nodo viene compattato...
	Figura 49 e viene serrato. Lo scorrimento del cappio è possibile soltanto tirando uno dei due capi del filo. Il cappio, nella pratica clinica, ha un diametro di circa 1 cm. A questo punto l'ago viene fatto passare nel cappio e il cappio viene chiuso definitivamente.

Le suture intracorporee

Figura 50 Nella fase successiva si posiziona qualche punto di sutura su frammenti di materiale sintetico.

alla pagina principale