sutura
Principali
interventi di ricostruzione del transito
Di seguito vengono sommariamente elencati, in ordine
di descrizione in letteratura, i principali interventi di ricostruzione
del transito dopo cefalo-duodeno-pancreatectomia:
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Codivilla |
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Whipple, Parsons, Mullins |
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Brunschwig |
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Whipple |
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Moreland, Freeman |
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Hunt |
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Trimsle, Parsons, Sherman |
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Maingot |
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Dennis |
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Whipple |
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Phillips |
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Brunschwig |
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Cattel |
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Poth |
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Watson |
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Child |
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Waugh |
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Colematis |
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Machada |
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Traverso, Longmire |
Negli ultimi due decenni la terapia chirurgica delle neoplasie
pancreatiche è stata oggetto di dibattito e profonda revisione.
Oggi l'intervento demolitivo è riservato ai malati in condizioni
generali buone e con aspettativa di sopravvivenza prolungata; se questi
criteri non sono presenti si preferisce ricorrere a interventi palliativi
che ripristinino il transito enterico insieme con un drenaggio biliare
chirurgico o endoscopico:
| by-pass video-laparoscopico | oggi viene considerato l'intervento di scelta; per via endoscopica o trans-parieto-epatica viene posizionata una endoprotesi nella via biliare mentre la canalizzazione enterica è ristabilita con una GEA video-laparoscopica. Le opzioni riportate di seguito vanno riservate a pazienti in cui è impossibile la procedura endoscopica o transcutanea o che non sono trattabili per via VL. |
| triplice by-pass | gastrico 3, biliare 2, enteroenterico 1 secondo Braun con suture manuali |
| tecniche di by-pass "rapido" | tecnica di TJ Mullin,
F Damazo, EJ Dawe nell'ordine vengono realizzate la gastro-entero
con GIA e TA (1), la colecisto-digiuno-anastomosi con EEA (3), l'anastomosi
al piede dell'ansa a Y con EEA (2) e la chiusura della breccia che ha consentito
di introdurre le EEA (4)
tecnica di JU Levi, R Zeppa, D Hutson, A Livingstone su ansa a Y con anastomosi meccaniche o manuali al piede dell'ansa (1), sulla colecisti (3) e sullo stomaco (2); tutte le anastomosi possono essere confezionate con suturatrici meccaniche tecnica di FL Simon, PH Niloff, J Darmstaedter: molto simile alla precedente viene eseguita solamente con suturatrici circolari EEA; |
Caso
clinico
Viene descritto un caso clinico di un paziente di sesso
maschile di 65 anni in condizioni generali buone; da circa 2 mesi era comparsa
astenia, febbricola serotina, alcuni episodi di vomito alimentare e un
calo ponderale di 5 Kg. Nell'ultima settimana era comparso ittero e pertanto
il paziente viniva portato all'attenzione dei medici. Il paziente non lamentava
dolore. L'esame obiettivo era assolutamente negativo, ad eccezione dell'ittero
e della presenza di una distensione non dolorosa della colecisti (legge
di Courvoisier-Terrier). L'ecografia rivelava una colecisti distesa, priva
di contenuto litiasico e una via biliare dilatata e anch'essa priva di
contenuto litiasico. In sede cefalo-pancreatica veniva dimostrata la presenza
di una massa che comprimeva la via biliare; alla TC si confermava la presenza
della massa oltre a una discreta ectasia gastrica. Le strutture vascolari
retropancreatiche non sembravano infiltrate e pertanto si pianificava un
intervento di cefalo-duodeno-pancreatectomia.
| caso clinico | ||
| sesso/razza | maschio/caucasico | |
| età | 65 | |
| condizioni generali | buone, stato nutrizionale discreto | |
| anamnesi | da circa 2 mesi astenia, febbricola serotina, alcuni episodi di vomito
alimentare, calo ponderale di 5 Kg
ultima settimana ittero non riferisce alcun dolore |
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| esame obiettivo | ittero
distensione non dolorosa della colecisti (legge di Courvoisier-Terrier) |
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| ecografia | colecisti distesa, priva di contenuto litiasico
via biliare dilatata priva di contenuto litiasico massa cefalo pancreatica che comprime la via biliare |
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| TC | conferma il reperto eco
ectasia gastrica strutture vascolari retropancreatiche non infiltrate |
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| indicazioni terapeutiche | strutture vascolari retropancreatiche non infiltrate; pertanto si pianifica un intervento di cefalo-duodeno-pancreatectomia. | |
Intervento
chirurgico
I tempi principali dell'intervento chirurgico sono i
seguenti:
| preliminari di staging e pianificazione | apertura legamento gastrocolico |
| isolamento C duodenale | |
| valutazione infiltrazione e resecabilità con linfoadenectomia mirata | |
| fase demolitiva | sezione gastroduodenale |
| mobilizzazione posteriore del pancreas | |
| sezione via biliare | |
| completamento linfoadenectomia | |
| sezione duodeno | |
| sezione pancreas | |
| mobilizzazione Treitz | |
| fase ricostruttiva del transito | anastomosi pancreatico-digiunale |
| eventuale colecistectomia | |
| anastomosi bilio-digiunale | |
| anastomosi gastro-digiunale | |
| confezione di anastomosi alla Braun |
Immagini tratte dall'intervento del caso clinico descritto
sopra.
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L'intervento ha, in media, una durata totale di circa 4 ore. La perdita ematica è in media di 500 ml. La dimissione avviene in 15a giornata. Gli stent pancreatico e biliare vengono espulsi spontaneamente in 10-12a giornata, ma in qualche caso sono stati asportati endoscopicamente anche a 3 mesi di distanza.
è
disponibile una pagina sullo staging nelle neoplasie pancreatiche non endocrine
alla pagina principale
